Российское общество специалистов ЭКМО
ЭКМО стала стандартом для временной поддержки кровообращения при посткардиотомном шоке в педиатрической кардиохирургии. Цель веноартериальной ЭКМО – обеспечить адекватную системную доставку кислорода и создать идеальные условия для восстановления сердца. Согласно базе STS, посткардиотомная ЭКМО используется у ≈2,4% пациентов с операциями при ВПС со значительными различиями между госпиталями. Выживаемость при посткардиотомной ЭКМО составляет от 40% до 50% и определяется многими факторами (в том числе: возраст, диагноз, причина ЭКМО, тяжесть заболевания, степень и продолжительность поддержки до ЭКМО, клиренс лактата во время ЭКМО, осложнения ЭКМО, выявление остаточных дефектов и продолжительность ЭКМО).
Так как продолжительность ЭКМО отрицательно влияет на выживаемость, важно максимально сократить длительность – для этого выявив и устранив причину потребности в ЭКМО как можно скорее, при этом обеспечивая адекватный системный кровоток и максимально (насколько это возможно) разгружая миокард.
В последнем номере World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery вышла статья Сойнова И.А. и соавторов из НМИЦ им Мешалкина (Новосибирск, Россия) с оценкой влияния диагностических процедур на выявление резидуальных дефектов при посткардиотомной ВА ЭКМО и на дальнейшую выживаемость пациентов. Авторы выполнили ретроспективный анализ своих пациентов и сравнили 2 группы пациентов на основании дополнительных диагностических тестов. Очень интересно, что также были проанализированы результаты аутопсий.
Методы:
74 пациента с посткардиотомной ЭКМО с января 2012 г. по декабрь 2017 г. Ретроспективно пациенты были разделены на 2 группы: в одной группе применялась только эхокардиография («только эхо») – 46 пациентов (62,2%), в другой («эхо+») – дополнительные диагностические тесты (компьютерная томография (КТ) (n=10) или катетеризация сердца (n=18)) – всего 28 пациентов (37,8%). Резидуальные дефекты определялись как гемодинамически значимые дефекты или стенозы в сердце, коронарных артериях или магистральных артериях, которые требовали хирургического вмешательства для отключения от ЭКМО. Для уравновешивания двух групп по исходным характеристикам использовался propensity score matching.
Результаты:
После propensity score matching были сформированы две равные группы (по 28 пациентов в каждой). Обе группы были сопоставимы по всем параметрам (возраст, оценка по шкале RACHS, тип восстановления, показания для ЭКМО и т. д.).
14 (50%) пациентов в группе «только эхо» и 20 (71%) пациентов в группе «эхо+» были успешно отключены от ЭКМО (p=0,17). Лишь 4 (14,3%) пациента выжили в группе «только эхо» в сравнении с 15 (53,5%) пациентов, выписанных в группе «эхо+» (p=0,004). У пациентов в группе «эхо+» шанс летального исхода был существенно ниже по сравнению с группой «только эхо» (OR 0,146; 95% CI 0,039-0,52; p=0,003). Остаточные дефекты, которые могли служить причиной летальности, были обнаружены при вскрытии у 8 (40%) пациентов в группе «только эхо», в то время как в группе «эхо+» не было обнаружено ни одного (p=0,014).
Выводы:
Аутопсия посткардиотомных педиатрических пациентов, умерших несмотря на поддержку ЭКМО, показало, что в 40% случаев имелись резидуальные дефекты, которые не были обнаружены с помощью эхокардиографии. Катетеризация сердца и КТ во время ЭКМО эффективны и безопасны для выявления резидуальных дефектов. Раннее обнаружение и лечение резидуальных дефектов могут увеличить выживаемость на ЭКМО педиатрических посткардиотомных пациентов.
Главный вывод исследования – выживаемость в группе «эхо-плюс» была значительно выше по сравнению с группой «только эхо» (53% против 14%; p=0,004) , а выполнение катетеризации сердца или КТ-ангиографии безопасно. Больше остаточных дефектов было выявлено в группе «эхо+» во время ЭКМО, хотя разница не была статистически значимой (32% против 14%; P = 0,32). Авторы проанализировали результаты аутопсии почти всех умерших детей и не обнаружили никаких остаточных дефектов в группе «эхо+», что позволяет предположить, что все остаточные поражения были идентифицированы во время ЭКМО. Однако в группе «только эхо» остаточные дефекты, которые могли способствовать летальности, были выявлены у 40% умерших детей. Авторы также показали, что более ранняя диагностика остаточных поражений приводит к значительному снижению продолжительности ЭКМО (190 против 590 ч, p=0,002) и лучшей госпитальной выживаемости (72% против 20%, p=0,01). Выявленные остаточные дефекты (либо во время ЭКМО, либо во время вскрытия) были как внесердечными поражениями (например, стеноз легочной артерии, обструкция дуги аорты, компрессия коронарной артерии), так и внутрисердечными (например, остаточный дефект межжелудочковой перегородки). Эти данные подтверждают более ранние исследования, что одной эхокардиографии недостаточно для выявления всех резидуальных дефектов, и должны побудить как можно скорее искать и найти причину проблем с гемодинамикой для улучшения результатов.
Катетеризация сердца может выполняться пациентам на ЭКМО безопасно, при этом зачастую возможно и прямое лечение гемодинамических и/или анатомических аномалий. Кроме того, Сойнов и соавторы также продемонстрировали преимущества КТ-ангиографии, которая позволяет оценить одновременно и другие органы (например, легкие, мозг), но, в отличие от сердечной катетеризации, не позволяет проводить прямое вмешательство в ходе диагностического исследования.
Статья также демонстрирует так называемый ECMO gap – госпитальная летальность после успешного отключения от ЭКМО. В группе «эхо+» 5 пациентов (25%) умерли после успешного отключения от ЭКМО, но в группе «только эхо» умерли 13 пациентов (65%) после успешного отключения ЭКМО . Так как у 40% пациентов в группе «только эхо», которые не выжили, имелись резидуальные дефекты на вскрытии, то неидентифицированные оставшиеся дефекты могут играть важную роль в ECMO gap при посткардиотомной ЭКМО у детей.
В педиатрической посткардитомной ЭКМО нет никаких рандомизированных проспективных исследований (и едва ли их проведение возможно в силу этических проблем). Поэтому ретроспективные одноцентровые исследования, такие как эта статья Сойнова и др. , несмотря на небольшой размер выборки и ограничения ретроспективного одноцентрового исследования, добавляют важную информацию и позволяют двигаться дальше на пути улучшения результатов. В настоящее время существует достаточно методов для быстрого выявления и лечения резидуальных дефектов и улучшения результатов.
Если эхокардиография не дает ключей к объяснению проблем с гемодинамикой, требующих ЭКМО, следует без колебаний выполнить КТ-ангиографию и/или катетеризацию сердца как можно скорее!