Статьи

Экстракорпоральная мембранная оксигенация у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и первый опыт ее применения во время авиационной медицинской эвакуации в России

Д.А. Шелухин, А.И. Павлов, А.Л. Ершов

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова (Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2);

На протяжении последнего десятилетия метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) получил широкое распространение во многих странах мира. Это обусловлено многими причинами, включая существенный прогресс в экстракорпоральных технологиях, накопление данных, подтверждающих эф­фективность использования ЭКМО, расширение показаний к клиническому применению данного метода. Опытная врачебная бригад а, обладающая необходимым оборудованием, способна обеспечить успешную авиационную медицинскую межбольничную перевозку как пострадавших в чрезвычайных ситуациях, так и больных с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома. Научный обзор публикаций освещает различные аспекты применения ЭКМО, показания к его назначению, данные по эффективности исполь­зования указанного метода. Представлен пример успешного использования мембранной оксигенации в ходе авиационной медицинской эвакуации пациента с тяжелой формой дыхательной недостаточности.

Ключевые слова: чрезвычайные ситуация, авиационная медицинская эвакуация, пострадавшие, острая дыхательная недостаточность, респираторная поддержка, экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Шелухин Даниил Александрович канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова Россия. 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 4/2);

Павлов Андрей Иванович - зав. отд-нием скор. мед. помощи, анестезиологии и реанимации. Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова (194044. Россия. Сан«--_е-ербург, ул. Акад. Лебедева, Д- 4/2);

Ершов Андрей Львович - канд. мед. наук, доц. каф. скор. мед. помощи. Сев -Зал -сс . мед. ун-т им. И.И. Мечникова (Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41); e-mail: andyershov^yanOejcn,

Краткая историческая справка и описа­ние метода. Дыхательная недостаточность представляет собою патологический синдром, при котором пациент или не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, или его нормализация достигается за счет чрезмерного напряжения компенсатор­ных механизмов внешнего дыхания [1]. Для острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерно стремительное развитие данного синдрома - обычно в течение нескольких минут или часов, реже - суток. В значительной части случаев ОДН представляет реальную угрозу для жизни пациента и требует экстренного при­менения методов респираторной поддержки, наиболее часто - искусственной вентиляции легких. Развитие ОДН также может наблю­даться у пациентов, имеющих хронические легочное заболевание, - при его выраженном обострении или декомпенсации [3].

К числу наиболее частых причин развития ОДН, требующих оказания экстренной меди­цинской помощи, относят острые пневмонии; обострение хронической обструктивной па­тологии легких (ХОБЛ), бронхиальную астму; тяжелую механическую травму; острые отрав­ления, в том числе - передозировку наркоти­ческих и некоторых лекарственных препара­тов; термоингаляционную травму; некоторые заболевания и травмы центральной нервной системы [4]. Нередко дыхательная недоста­точность той или иной степени выраженности сопутствует заболеваниям сердечно-сосуди­стой системы.

Подходы к оказанию экстренной медицин­ской помощи при ОДН определяются тяжестью общеклинических проявлений данного син­дрома, а также показателями лабораторного и инструментального обследования: выра­женностью гипоксемии и/или гиперкапнии, наличием и степенью значимости сдвигов кислотно-основного состояния крови, данны­ми рентгенологического обследования и т.д. Разумеется, в определенной степени тактика интенсивной терапии зависит и от этиопато- генетических особенностей развития ОДН у конкретного пациента [5].

При особо тяжелых формах ОДН, когда традиционная респираторная поддержка не обеспечивает достижения стабилизации и по­ложительной динамики в состоянии пациента, может быть показано проведение экстракор­
поральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [6]. В англоязычной литературе, наряду с аб­бревиатурой ЕСМО (Extracorporeal membrane oxygenation - экстракорпоральная мембранная оксигенация), все чаще используется аббре­виатура ECLS (extracorporeal life support - экс­тракорпоральная поддержка жизни).

Первые клинические испытания ЭКМО при ОДН были выполнены во второй половине 1970-х - начале 1980-х годов. Однако публи­кации, относящиеся к указанному времени, свидетельствовали о сомнительной эффек­тивности нового Метода, который к тому же вызывал немало побочных эффектов и ослож­нений [7, 8]. В связи с этим в последующие годы ЭКМО использовалась достаточно огра­ниченно, преимущественно - в качестве «акта отчаяния» в тех ситуациях, когда возможности всех традиционных методов лечения были уже полностью исчерпаны. Продолжительность экстракорпоральной оксигенации у взрослых обычно не превышала нескольких суток. Ре­зультаты применения ЭКМО у новорожденных и детей оказались более обнадеживающими, чем у взрослых пациентов. В неонатальной интенсивной терапии частота использования указанного метода постепенно нарастала [9].

Во время пандемии свиного гриппа 2009 г., вызванной вирусом штамма A (H1N1), у зна­чительной части заболевших отмечалось развитие респираторного дистресс-синдро­ма взрослых, который отличался тяжестью течения и выраженной резистентностью к общепринятым вариантам интенсивной тера­пии. Это обстоятельство возродило интерес к ЭКМО не только среди клиницистов, но и у производителей медицинского оборудования [8,10,11]. Новые технологии, ставшие доступ­ными к этому моменту, позволили создавать более совершенные медицинские приборы. В частности, были разработаны и запущены в серийное производство не только надежные и удобные в эксплуатации аппараты ЭКМО, но и высококачественные расходные материалы к ним. Клинические испытания новых изделий прошли успешно, наиболее существенные кон­структивные недостатки их предшественников были устранены [12-14].

Современный аппарат ЭКМО включает в себя оксигенатор, насос (роликовый или центробежный), контур магистралей для под­ключения оксигенатора к крупным сосудам па­циента, а также органы управления аппаратом и контроля его работы (как минимум, монито­рируются температура тела, поток и давление крови внутри магистрали, величина Sp02) [15].

В настоящее время используются 2 вари­анта подключения аппарата ЭКМО к пациенту: по вено-венозному контуру (W ЕСМО) и по веноартериальному контуру (VA ЕСМО) [16]. Как в первом, так и во втором случае, кровь пациента по системе магистралей поступает в оксигенатор, где происходит ее насыщение кислородом и освобождение от углекислого газа. После прохождения через оксигенатор кровь возвращается в кровеносное русло. При веноартериальном варианте подключения (рис. 1) пациенту обеспечивается не только респираторная поддержка, но и значительное улучшение основных параметров гемодина­мики. В случае использования вено-венозного варианта ЭКМО основной эффект - протези­рование функции газообмена в легких [ 17,18].

Работа современного аппарата ЭКМО мо­жет обеспечивать адекватный газообмен у пациентов с тяжелыми формами дыхательной недостаточности на протяжении многих дней и даже недель. Однако выполнение ЭКМО яв­ляется весьма ответственной манипуляцией и требует от медицинского персонала специаль­ной теоретической и практической подготовки, хороших мануальных навыков катетеризации магистральных сосудов. Как и многие другие инвазивные процедуры, выполнение ЭКМО содержит в себе риск развития у пациента осложнений, среди которых наиболее часто отмечаются кровотечения, сепсис, почечная недостаточность, ишемия конечности (при установке катетеров в бедренные сосуды) [16, 19].

В некоторых странах с высокоразвитой на­циональной системой здравоохранения были созданы специальные центры для проведения ЭКМО. В эти центры могут переводить па­циентов, у которых данный вид интенсивной терапии был начат в других стационарах, а так­же тех больных, которым он может оказаться необходимым в самое ближайшее время [6]. Очевидно, что пациенты упомянутых групп в процессе межбольничной транспортиров­ки нуждаются в продолжении эффективной респираторной поддержки (включая экстра­корпоральную оксигенацию). Для решения этой задачи были разработаны специальные мобильные варианты аппаратов ЭКМО, а так­же созданы бригады из квалифицированных реаниматологов и анестезиологов, обученных применять данный метод в специфических условиях медицинской эвакуации.

Рис. 1. Схема подключения пациента к аппарату ЭКМО по веноартериальному варианту. Отмечены сосуды, обычно используемые для забора и возврата крови.

Рис. 1. Схема подключения пациента к аппарату ЭКМО по веноартериальному варианту. Отмечены сосуды, обычно используемые для забора и возврата крови.

При формировании синдрома полиорганной недостаточности, когда требуется одновременное протезирование нескольких функций организма, в контур аппарата ЭКМО могут встраиваться и другие экстракорпораль­ные модули. Для этих целей наиболее часто используют диализаторы, позволяющие кор­ригировать водно-электролитные нарушения, обусловленные острой почечной недостаточ­ностью [20, 21]. Очевидно, что появление до­полнительных модулей в контуре способствует снижению объемной скорости движения крови и повышает риск тромбоза оксигенатора. В ряде случаев охлаждение крови пациента, находящейся в контуре аппарата, позволяет купировать у больного тяжелый гипертерми- ческий синдром [22].

Основные задачи, решаемые у паци­ентов с ОДН с помощью аппарата ЭКМО. Как указывалось, основное предназначение аппаратов ЭКМО - обеспечение улучшения ок­сигенации крови и, тем самым, нормализация снабжения кислородом органов и тканей па­циента. Подходы к достижению поставленной задачи могут варьировать не только по при­чине индивидуальных этиопатогенетических особенностей формирования ОДН у пациента, но и в связи с имеющимися отличиями в на­циональных стандартах и порядках оказания экстренной помощи. В некоторых случаях крупные центры (отделения) ЭКМО вносятсвои коррективы в сложившийся порядок примене­ния мембранной оксигенации у пациентов [23]. Так, например, в некоторых клиниках в ходе ЭКМО достижение уровня Sa02 свыше 80 % признается вполне достаточным, тогда как в других стационарах удовлетворительными считаются лишь значения данного параметра, превышающие 90 % [24, 25].

Такая неоднородность в подходах к кон­тролю эффективности проводимой терапии закономерно влечет за собой и некоторые различия в технике выполнения ЭКМО. Это касается подходов к выбору размеров кате­теров и диаметра сосудов, подлежащих кате­теризации; объемной скорости потока крови и кислорода, проходящих через оксигенатор ит. д.

Кроме того, выбор тех или иных параме­тров проводимой ЭКМО может определяться ожидаемым исходом заболевания у пациента. С точки зрения специалистов по проведению ЭКМО, существенно отличается ситуация, ког­да восстановление адекватного самостоятель­ного дыхания и дальнейшее выздоровление у больного вполне ожидаемы, от непродол­жительной поддержки газообмена и гемоди­намики у лиц с диагностированной смертью мозга - потенциальных доноров органов для трансплантации.

В ходе проведения ЭКМО степень улучше­ния оксигенации крови и, как следствие, - тка­ней определяется величиной объемной ско­рости крови, проходящей через оксигенатор. Для отображения величины данного параметра может использоваться сопоставление за­данной врачом объемной скорости кровотока через аппарат ЭКМО с величиной минутного сердечного объема у пациента (определяется поданным эхокардиографии). Чем ближе пер­вая величина ко второй, тем более значимым будет ожидаемый респираторный и гемодина- мический эффект (при подключении по вено­артериальному контуру) от осуществляемой экстракорпоральной поддержки.

Эффективность удаления углекислого газа из крови пациента определяется величиной потока кислорода, проходящего через окси­генатор.

При высоких объемных скоростях движения крови через аппарат и близком расположении катетеров, служащих для забора и возврата крови при веновенозном контуре ЭКМО, может возникать эффект рециркуляции. В этом случае кровь, только что прошедшая через аппарат ЭКМО и возвращенная в венозное русло паци­ента, вновь поступает в экстракорпоральный контур и повторно оксигенируется. Очевидно, что в подобной ситуации терапевтическая эф­фективность метода значительно снижается. В целях профилактики данного негативного яв­ления по возможности стремятся устанавливать канюли в сосуды, расположенные на значитель­ном удалении друг от друга (например - забор из бедренной вены, а возврат - в подключичную вену). Однако в последние годы были разрабо­таны и начали активно использоваться особые двухпросветные катетеры, которые обеспе­чивают удовлетворительный забор и возврат крови в аппарат ЭКМО.

Катетеризация сосудов при подключении пациента к аппарату ЭКМО является до­статочно ответственной манипуляцией [26]. У взрослых преимущественно используется транскутанный доступ под контролем ультра­звуковой визуализации [26]. Хирургическое выделение подходящего для катетеризации сосуда у взрослых используется достаточно редко. Намного чаще приходится применять хирургическое вмешательство после извлече­ния катетера - для наложения сосудистого шва с целью восстановления кровотока по сосуду.

У детей с массой тела от 10 кг и ниже обычно используют ангиохирургическое вмешатель­ство с выделением сосуда и его катетеризаци­ей. При периферической схеме подключения, как правило, катетеризируются яремная вена и внутренняя сонная артерия. Удаление катетера также предполагает необходимость выполне­ния сосудистого шва ангиохирургом с восста­новлением целостности артерии и/или вены. В ряде случаев у детей с низкой массой тела приходится прибегать к центральной (аорта и правое предсердие) схеме подключения, что может быть сопряжено с большими рисками геморрагических и инфекционных осложне­ний. Извлечение катетеров возможно только входе проведения повторного хирургического вмешательства. У взрослых подобная схема подключения ЭКМО используется значительно реже, в основном в условиях операционной в связи с развившимся посткардиотомическим синдромом. Катетеризация бедренных сосудов в целях обеспечения сосудистого доступа для проведения ЭКМО в 10 % случаев сопровож­дается развитием тех или иных осложнений, включая глубокую ишемизацию нижней конеч­ности и даже ее ампутацию [27-29]. Среди других осложнений, связанных с проведени­ем ЭКМО, описаны кровотечения, инфекции, тромбоэмболии [29]. Вероятность возникнове­ния указанных осложнений широко варьирует и зависит от многих факторов. Риск их развития может резко возрастать при некоторых специ­фических ситуациях: подключение пациента к аппарату ЭКМО в ходе сердечно-легочной реанимации повышает вероятность развития геморрагического инсульта, в то время как риск сильного кровотечения наиболее высок у пациентов с политравмой, полиорганной не­достаточностью, а также у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких более 7 сут.

Достаточно ответственной является проб­лема адекватной гепаринизации крови в ходе проведения ЭКМО. Необходимо достижение баланса между риском развития у пациента сильного кровотечения и вероятностью воз­никновения тромбоза экстракорпорального контура [30]. Дозы л наименования препара­тов, используемых для этой цели, существенно отличаются в зависимости от сложившихся предпочтений в том или ином лечебном уч­реждении, а также от материалов, использо­ванных при производстве контура к аппарату, и оксигенатора. Также вариабельны критерии лабораторного и инструментального контроля эффективности проводимой гепаринизации, принятые в тех или иных стационарах [23, 30-32].

Показания и противопоказания к на­значению ЭКМО. За последние десятилетия произошла существенная переоценка показа­ний и противопоказаний к проведению ЭКМО. Как указывалось, первоначально данный метод использовался исключительно в каче­стве последнего резерва у пациентов с ОДН, имеющих крайне сомнительный или неблаго­приятный ближайший прогноз, после того как все остальные способы лечения оказались неэффективными.

В настоящее время показания к примене­нию ЭКМО значительно расширены, хотя и остаются не вполне четко очерченными. Сей­час данный метод наиболее часто используют у пациентов с кардиогенным шоком [33]; у больных, успешно реанимированных после остановки сердечной деятельности, а также у лиц с наиболее скоротечными и тяжелыми вариантами формирования ОДН [18, 34, 35]. Подключение пациента к ЭКМО в данных си­туациях позволяет стабилизировать состояние пациента и предоставляет возможность вы­полнить необходимый объем диагностических исследований, а также, при необходимости, скорректировать проводимую интенсивную медикаментозную терапию [18, 36]. В неко­торых случаях ЭКМО расширяет временной интервал для пациентов, ожидающих транс­плантации донорского органа [37].

Как ни покажется странным, до сравни­тельно недавнего времени целесообразность проведения ЭКМО при оказании экстренной помощи лицам с ОДН оставалась предметом оживленной дискуссии. Однако число пациен­тов, у которых этот вид экстракорпоральной поддержки был применен с хорошим эффек­том, неуклонно растет. В настоящее время спо­ры ведутся преимущественно вокруг уточнения оптимальных сроков назначения ЭКМО, а также некоторых аспектов проведения медикамен­тозной терапии на фоне выполнения данного метода у больных в критическом состоянии [8, 17,36]. В целом, эффективность самой ЭКМО при выраженной ОДН, резистентной к другим вариантам респираторной поддержки, уже не оспаривается.

С момента своего клинического внедрения ЭКМО с осторожностью назначали у пациентов с сепсисом и выраженной иммуносупресси­ей, однако теперь эю противопоказание не является общепризнанным. Появляются со­общения о том, что ЭКМО повышает вероят­ность благоприятного исхода в данной группе больных [38].

Кроме того, из-за риска возникновения про- фузных кровотечений на протяжении многих лет ЭКМО не использовалась у пациентов с механической травмой или имеющих в бли­жайшем анамнезе геморрагические эпизоды. Однако в настоящее время и эти противопо­казания не столь категоричны. Появляются публикации, свидетельствующие об эффектив­ности данного метода как при механической травме, так и у лиц, перенесших кровотечения [39].

Исход применения ЭКМО определяется многими факторами. К наиболее значимым из них относят тяжесть ОДН, возраст пациента, его массу тела, наличие и характер сопутству­ющей патологии. На прогноз также оказывают влияние некоторые осложнения, развившиеся уже в ходе выполнения ЭКМО. Среди послед­них наибольшее негативное влияние в отноше­нии жизни пациента оказывают геморрагиче­ский инсульт и тромбоэмболии [40].

Статистическая оценка эффективности включения ЭКМО в комплексную интенсив­ную терапию пациентов с тяжелой ОДН до настоящего времени остается спорной. Это обстоятельство во многом определяется слож­ностями (в основном связанными с этическими соображениями) создания однородных рандо­мизированных групп сравнения [8].

С 1989 г. Организация по экстракорпо­ральной поддержке жизни (The Extracorporeal Life Support Organization, ELSO) объединяет специалистов в области ЭКМО. По данным на начало 2015 г., Международный регистр, созданный ELSO, содержит информацию о более чем 65 тыс. пациентов, в комплексное лечение которых была включена ЭКМО (36 909 новорожденных, 16 725 детей более старшего возраста и 11 588 взрослых) [41]. В соответ­ствии с данными ELSO, у 60 % больных из этой когорты были достигнуты хорошие результаты лечения, они были отключены от аппарата в связи со стойким улучшением состояния. Необходимо заметить, что полученные дан­ные заметным образом отличались в разных возрастных группах и зависели от характера заболевания, вызвавшего развитие ОДН, а также от уровня оснащенности клинического центра по проведению ЭКМО [41]. Наиболее обнадеживающие результаты были получены при лечении кардиогенного шока (как у детей, так и у взрослых) [42], а также входе примене­нии ЭКМО у новорожденных и детей младшего возраста с ОДН, рефрактерной к обычным ме­тодам респираторной поддержки. Это обстоя­тельство позволило экспертному сообществу рекомендовать включение ЭКМО в стандарты оказания помощи при перечисленных выше заболеваниях и патологических состояниях.

Данные по использованию ЭКМО у взрос­лых, страдающих хроническими декомпенси- рованными заболеваниями сердца, легких, а также находящихся в состоянии полиорганной недостаточности, не столь однозначны и требу­ют продолжения исследований с углубленным анализом полученной информации.

Личное наблюдение успешного исполь­зования метода ЭКМО при межгоспиталь- ной аэромобильной эвакуации пациента с тяжелой ОДН. Пациент К., 20 лет, военнослу­жащий, находился на лечении в медицинской части, расположенной на Северном Кавказе, с диагнозом острый бронхит. Получал стан­дартное этиотропное,дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. По истечении 4 сут с момента госпитализации состояние пациен­та резко ухудшилось, что было обусловлено развитием пневмонии, осложненной тяжелой ОДН. Было принято решение об экстренном

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки пациента К., выполненная во время его нахождения в ОРИТ ЦРБ.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки пациента К., выполненная во время его нахождения в ОРИТ ЦРБ.

переводе больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ближайшей центральной районной больницы (ЦРБ).

При поступлении в ОРИТ состояние паци­ента было расценено как крайне тяжелое, что определялось субтотальной пневмонией, ОДН, формированием респираторного дистресс-синдрома взрослых (рис. 2).

С учетом критической тяжести состоя­ния больного перевод пациента в ОРИТ при крупном стационаре, позволяющем провести углубленную инструментально-лабораторную диагностику и обладающего расширенными возможностями в выполнении интенсивной терапии, не представлялся возможным. В тоже время,респираторная терапия, проводимая в ОРИТ, оказалась малоэффективной, несмотря на многочисленные попытки индивидуального подбора режима и параметров искусственной вентиляции легких.

В ЦРБ больной был проконсультирован веду­щими специалистами кафедры анестезиологии и реаниматологии (нач. кафедры - д-р мед. наук проф. А.В. Щеголев) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург). Состояние пациента признано критическим, перспективы благоприятного исхода при про­должении лечения в условиях ОРИТ ЦРБ были расценены как крайне сомнительные.

Несмотря на критическое состояние паци­ента и высокий риск эвакуации, было принято решение о переводе его в клинику Военно­медицинской академии им. С.М. Кирова при условии предварительного подключения к аппарату ЭКМО и непрерывного проведения данного метода интенсивной терапии в про­цессе транспортировки [2]. При данных об­стоятельствах эвакуация могла быть осущест­влена только с использованием авиационного транспорта.

В настоящее время на территории России реализация подобного решения сопряжена с большими трудностями, в том числе - техни­ческими. Выполнение поставленной задачи осложняется тем, что аппараты ЭКМО в нашей стране не выпускают, а число указанных им­портных приборов (особенно в транспортном исполнении) в России крайне ограничено. Сто­имость расходных материалов для проведения ЭКМО достаточно высокая, и их применение не покрывается программами медицинского страхования. Для медицинской эвакуации пациента в клинику Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была привлечена выездная анестезиолого-реанимационная бригада Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифо­рова (ВЦЭРМ МЧС России). Указанная бригада имеет необходимое оборудование и обладает опытом работы. Специалисты вылетели из Санкт-Петербурга к больному.

В условиях ОРИТ ЦРБ пациенту были вы­полнены катетеризация вен и подключение к транспортному аппарату ЭКМО по вено-венозному контуру (рис. 3). На момент первичного осмотра: Sp02 = 78 %; Sv02 = 20 %, Sa02 = 60 % (при искусственной вентиляции легкий с FiO z = 100 %), индекс оксигенации (Ра02 / Fi02) = 60 мм рт. ст.

Через 10 мин после начала ЭКМО показате­ли газового состава крови у больного нормали­зовались и в дальнейшем стабилизировались на удовлетворительных значениях. Был про­веден консилиум врачей. Больной признан транспортабельным при условии сопровожде­ния реанимационной бригадой ВЦЭРМ МЧС России и продолжающейся ЭКМО.

Медицинская эвакуация состояла из не­скольких этапов (рис. 4-7). Fla реанимобиле пациент был доставлен к ближайшей площад­ке, на которой смог приземлиться транспорт­ный вертолет МИ-26 Военно-воздушных сил Минобороны России. Автомобильспациентом, находящимся под непрерывным наблюдени­ем реанимационной бригады и мониторным контролем, был размещен в грузовом отсеке вертолета. МИ-26 доставил автомобиль в аэропорт г. Минеральные Воды, где пациент был перемещен в салон самолета МЧС России (АН-148), прибывшего за ним из Москвы. На борту самолета больной был расположен на специальном медицинском модуле, разрабо­танном для размещения в процессе эвакуации лежачих пациентов в тяжелом и крайне тяже­лом состоянии. Модуль не только позволяет с удобством располагать пациентов, но и обе­спечивает их надежную фиксацию во время полета, а также дает возможность проведения в необходимом объеме интенсивного лечения, наблюдения и ухода.

После прибытия самолета в аэропорт Санкт-Петербурга больной вновь был пере­гружен на автомобиль скорой медицинской помощи и доставлен в клинику Военно-меди­цинской академии им. С.М. Кирова. Общее время эвакуации составило более 5 ч, на про­тяжении всего этого периода продолжалась ЭКМО транспортным аппаратом. Ухудшения состояния пациента во время эвакуации не отмечено. На фоне проводимой интенсивной терапии параметры газового состава крови, кислотно-основного состояния, показатели ге­модинамики - на удовлетворительном уровне.

В момент поступления в клинику анестези­ологии и реанимации состояние больного было расценено как крайне тяжелое, но стабильное. На 6-е сутки нахождения в клинике отмечена положительная динамика, что позволило начать процедуру постепенного отлучения от ЭКМО.

Общее время пациента на ЭКМО составило 7 сут. В представленном наблюдении указанно­го срока оказалось достаточно для улучшения респираторной функции легких больного и возможности поддержания газообмена стан­дартными обычными методами респиратор­ной поддержки (искусственной вентиляции легких). На 28-е сутки с момента развития выраженной дыхательной недостаточности пациент был переведен на спонтанное дыха­ние через естественные дыхательные пути. На момент написания данной статьи он проходит реабилитационное лечение и готовится к воз­вращению на место службы.

Насколько нам известно, это первый в России случай успешного применения мето­да ЭКМО на догоспитальном этапе во время межбольничной авиационной медицинской эвакуации пациента с крайне тяжелой формой дыхательной недостаточности.

Выводы

ЭКМО представляет собою современный высокоэффективный метод интенсивной терапии у пациентов с тяжелыми формами дыхательной недостаточности, резистентными к другим видам респираторной поддержки. В связи с этим представляется, что на тер­ритории России, по аналогии с ведущими странами мира, при крупнейших стационарах целесообразно создать несколько специали­зированных центров или крупных клинических подразделений ЭКМО. Вероятно, данные структуры могут формироваться на межрегио­нальной основе (как вариант размещения - в европейской части страны, в Уральском регионе, Западной и Восточной Сибири, на Дальнем Востоке). Указанные центры должны иметь возможность обеспечения круглосуточ­ного приема профильных пациентов, необхо­димого объема обследования, эффективной респираторной поддержки (включая метод ЭКМО и заместительную почечную терапию) пациентов с крайне тяжелыми формами острой дыхательной недостаточности.

Кроме того, подобные отделения могли бы обеспечить дистанционную консультативную работу в лечебно-профилактическом учрежде­нии закрепленного за ними региона по вопро­сам ведения пациентов с тяжелыми формами острой дыхательной недостаточности.

Наряду с этим, необходимо более широкое внедрение метода транспортной ЭКМО в рабо­ту региональных подразделений санитарной авиации России, обеспечивающих межболь- ничную медицинскую эвакуацию пациентов, в том числе - с тяжелыми формами дыхательной недостаточности.

Литература

  1. Дембо А. Г. Недостаточность функции внеш­него дыхания. Л.: М., 1957. 304 с.
  2. Власов А.Ю. Щеголев А.В., Курсансеитов М.М. [и др.]. Первый опыт транспортировки больного с тяжелой дыхательной недостаточностью в условиях экстракарпоральной мембранной оксигенации // Воен.-мед. журн. 2015. №4. С. 22-27.
  3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. 186 с.
  4. Ершов А.Л. Щуров А.Ю. Анализ применения ИВЛ при оказании специализированной скорой медицинской помощи // Врач скорой помощи. 2014. №7. С. 23-31.
  5. Шанин Ю.Н. Реанимационная терапия острых дыхательных расстройств // Цыбуляк Г.Н., Ша­нин Ю.Н., Костюченко А.А. [и др.]. Реаниматология. Л.: Медицина, 1975. С. 39-106.
  6. Gattinoni L., Carlesso Е., LangerT. Clinical review: Extracorporeal membrane oxygenation // Crit. Care. 2011. Vol. 15. N6. P. 243.
  7. Zapol W.M., Sinder M.T., Hill J.D. [et al.]. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study // JAMA. 1979. Vol. 242, N 20. P. 2193-2196.
  8. Peek G.J., Mugford М., Tiruvoipati R. [et al.]. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratoryfailure (CESAR): a multicenter randomized controlled trial // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 1351-1363.
  9. McNally H., Bennett C.C., Elbourne D., Field D.J. United Kingdom collaborative randomized trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation: follow- up to age 7 years // Pediatrics. 2006. Vol. 117, N 5. P. e845-854.
  10. Noah M.A., Peek G.J., Finney S.J. [et al.]. Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A(H1N1)//JAMA. 2011. Vol. 306. P. 1659- 1668.
  11. Johnson A.P., Cavarocchi N.C., Hirose H. Ventilator strategies for W ECMO management with concomitant tracheal injury and H1N1 influenza//Heart Lung Vessel. 2015. Vol. 7, N 1. P. 74-80.
  12. Rastan A.J., Dege A., Mohr M. [et al.] Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients trated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock//Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 302-311.
  13. Combes A., Bacchetta М., Brodie D. [et al.]. Extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure in adults//Curr. Opin. Crit. Care. 2012. Vol. 18. P. 99-114.
  14. Malgon I., Greenhalgh D. Extracorporeal membrane oxygenation as an alternative to ventilation // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2013. Vol. 26. P. 47-52.
  15. ButtW., MacLaren G. Extracorporeal membrane oxygenation // Prime Reports. 2013. N 5. P. 55-61.
  16. Aghili N., KangS., Kapur N.K. The fundamentals of extra-corporeal membrane oxygenation // Minerva Cardioangiol. 2015. Vol. 63, N 1. P. 75-85.
  17. Lee J.J., HwangS.M., Ко J.H. [etal.]. Efficacy of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratoryfailure //Yonsei Med. J. 2015. Vol. 56, N 1. P. 212-219.
  18. Lawson W.E., KooM. Percutaneous Ventricular Assist Devices and ECMO in the Management of Acute Decompensated Heart Failure // Clin. Med. Insights Cardiol. 2015. Vol. 9, N 1, Suppi. 1. P. 41 -48.
  19. Bembea M.M. Complications during extra­corporeal membrane oxygenation: why collaboration is key // Pediatr. Crit. Care Med. 2015. Vol. 16, N 2. P. 193-195.
  20. Thajudeen B., Kamel М., Arumugam C. [et al.]. Outcome of patients on combined extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy: a retrospective study // Int. J. Artif. Organs. 2015. Vol. 38, N 13. P. 133-137.
  21. Chen H., Yu R.G., Yin N.N., Zhou J.X. Combi­nation of extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review//Crit. Care. 2014. Vol. 18, N 6. P. 675.
  22. Morley D., Yamane K., O’Malley R. [et al.]. Rewarming for accidental hypothermia in an urban medical center using extracorporeal membrane oxygenation //Am. J. Case Rep. 2013. Vol. 1. P. 6-9.
  23. Fleming G.M., Gupta М., Cooley E. et al. Maintaining the standard: a quality assurance study for new equipment in the Michigan ECMO Program // ASAIO J. 2007. Vol. 53, N 5. P. 556-560.
  24. Randolph A.G. Management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in children // Crit. Care Med. 2009. Vol. 37, N 8. P. 2448-2454.
  25. Kneyber M.C., Markhorst D.G. Management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in children: a different perspective // Crit. Care Med. 2009. Vol. 37, N 12. P. 3191-3192.
  26. Conrad S.A., GrierL.R., Scott L.K. [et al.] Percutaneous cannulation for extracorporeal membrane oxygenation by intensivists: a retrospective single­institution case series// Crit. Care Med. 2015. Vol. 43, N5. P. 1010-1015.
  27. Prashant N.M., Fatullayev J., Maunz O. [et al.]. Distal Limb Perfusion: Achilles’ Heel in Peripheral Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation // Artificial Organs. 2014. Vol. 38, N 11. P. 940-944.
  28. Ganderx J.W., Gander J.W., Jason C. [et al.]. Limb ischemia after common femoral artery cannulation for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: an unresolved problem //J. of Pediatric Surgery. 2010. Vol. 45, N 11. P. 2136-2140.
  29. AubronC., ChengA.C., PilcherD. [etal.]. Factors associated with outcomes of patients on extracorporeal membrane oxygenation support: a 5-year cohort study//Critical Care. 2013. Vol. 17, N 2. P. 73.
  30. Colby C.E., Sheehan A., Benitz W. [et al.]. Maintaining adequate anticoagulation on extracorporeal membrane oxygenation therapy: Hemochron Junior Low Range versus Hemochron 400 // J. Extra Corpor. Technol. 2003. Vol. 35, N 1. P. 35-38.
  31. GOrlinger K., Bergmann L., Dirkmann D. Coagulation management in patients undergoing mechanical circulatory support//Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2012. Vol. 26, N 2. P. 179-198.
  32. Dobrnvolskaia M.A., McNeil S.E. Safe anticoagulation when heart and lungs are "on vacation" // Ann. Transl. Med. 2015. N 3, Suppl. 1. S. 11.
  33. Lawler PR., Silver D.A., Scirica B.M. [et al.]. Extracorporeal membrane oxygenation in adults with cardiogenic shock //Circulation. 2015. Vol. 17, N 131. P. 676-680.
  34. Jones D., Hilton A., Bellomo R. Extracorporeal membrane oxygenation for inhospital cardiac arrests: the rise of the machines // Crit. Care Resusc. 2015. Vol. 17, N 1. P. 3-5.
  35. Alzeer A.H., Otair H.A., Khurshid S.M. [et al.]. A case of near fatal asthma: The role of ECMO as rescue therapy // Ann. Thorac. Med. 2015. Vol. 10, N 2. P. 143-145.
  36. Harthan A.A., Buckley K.W., Heger M.L. [et al.]. Medication adsorption into contemporary extracorporeal membrane oxygenator circuits // J. Pediatr. Pharmacol.Ther.2014. Vol. 19, N4. P. 288-295.
  37. Toyoda Y, Bhama J.K., Shigemura N. [et al.]. Efficacy of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145, N4 1065-1070.
  38. Phillips M.R., Khoury A.L., Stephenson B.J. [et al.]. Outcomes of pediatric patients with abdominal sepsis requiring surgery and extracorporeal membrane oxygenation using the Extracorporeal Life Support Organization database//Am. Surg. 2015. Vol. 81, N 3. P. 245-251.
  39. Wu S.C.. Chen W.T.. Lin H.H. [et al.]. Use of extracorporeal membrane oxygenation in severe traumatic lung injury with respiratory failure // Am. J. membrane oxygenation cases and mortality. Analysis of Emerg. Med. 2015. Vol. 33, N 5. P. 658-662. the extracorporeal life support organization registry //
  40. Dela Cruz T.V., Stewart D.L., Winston S.J. [at Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2015. Vol. 191, N 8. al.]. Risk factors for intracranial hemorrhage in the P. 894-901. extracorporeal membrane oxygenation patient // J. 42. MosessoV.N., Liebman J. Back from the brink. Perinatal. 1997. Vol. 17, N 1. P. 18-23. Emergency cardiopulmonary bypass creates potential
  41. Barbara R.P., OdetolaF.O., Kidwell K.M. [et al.]. for saving the nearly dead//JEMS. 2014. Vol. 39, N 12. Association of hospital-level volume of extracorporeal P. 50-53, 57. Mediko-biologicheskie i sotsial’no-psikhologicheskie problemy bezopasnostl v chrezvychaynykh situatsiyakh [Medical- Biological and Socio-Psychological Problems of Safety in Emergency Situations]. 2015. N 3. P. 24-34.

Shelukhin D.A., Pavlov A.I., Ershov A.L. Ekstrakorporal'naya membrannaya oksigenatsiya u patsientov s tyazheloi dykhatel"noi nectostatochnosfyu i pervyi opyt ее primeneniya vo vremya aviatsionnoi meditsinskoi evakuatsii v Rossii [Extracorporeal membrane oxygenation for patients with severe respiratoryfailure. Case report: first time in Russia inter-hospital aeromedical transportation of the patient with severe acute respiratory failure on extracorporeal membrane oxygenation],

The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia (Russia, 194044, Saint-Petersburg, Academics Lebedeva Str., 4/2);

North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, (Russia, 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya Str. 41)

Shelukhin Daniil Aleksandrovich - PhD Med. Sci., Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care, the Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia (Russia, 194044, Saint-Petersburg, Academica Lebedeva Str., 4/2);

Pavlov Andrei Ivanovich - Head of the Department of Emergency Medical Care, Anesthesiology and Intensive Care, the Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia (Russia, 194044, Saint-Petersburg, Academica Lebedeva Str., 4/2);

Ershov Andrei L’vovich - PhD Med. Sci., Associate Prof. of Department of Emergency Medical Care, North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, (Russia, 191015, Saint-Petersburg, Kirochnaya Str. 41); e-mail: andyershov® yandex.ru.

Abstract. In many countries the use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has rapidly expanded over the past decade. The increase in ECMO use is a consequence of multiple factors including significant advancements in extracorporeal technology, the emergence of data supporting its use, and a growing number of potential clinical applications. Experienced, equipped specialty teams can successfully transport patients with severe acute respiratory distress syndrome by helicopters and airplanes. Literature review focuses on the various modes of ECMO as well as the clinical indications and available evidence for the use of extracorporeal support. A case report is provided concerning successful extracorporeal membrane oxygenation during aeromedical evacuation of a patient with severe respiratory failure.

Keywords: emergency: aeromedical evacuation; injured; acute respiratory failure, respiratory support, extracorporeal membrane oxygenation.

References

  1. Dembo A. G. Nedostatochnost' funktsii vneshnego dykhaniya [Respiratory insufficiency]. Leningrad : Moskva. 1957. 304 p. (In Russ.)
  2. Vlasov A.Yu. Shchegolev A.V., Kursanseitov M.M. [et al.]. Pervyi opyt transportirovkl bol'nogo s tyazheloi dykhatel'noi nedostatochnost'yu v usioviyakh ekstrakarporal'noi membrannoi oksigenatsii [The first experience of transporting a patient with severe respiratoryfailure in a ekstrakarporalnoy membrane oxygenation]. Voenno-meditsinskii zhurnal [Military medical journal]. 2015. N 4. Pp. 22-27.
  3. Malyshev V. D. Ostraya dykhatel'naya nedostatochnost' [Acute respiratory failure]. Moskva. 1982. 239 p. (In Russ.)
  4. Zil'ber A.P. Dykhatel'naya nedostatochnost' [Respiratoryfailure]. Moskva. 1989.186 p. (In Russ.)
  5. Ershov A.L. Shchurov A.Yu. Analiz primeneniya IVL pri okazanii spetsializirovannoi skoroi meditsinskoi pomoshchi [Prehospital mechanical ventilation by anesthesiologist-staffed ambulance brigades. Retrospective analysis]. Vrach skoroi pomoshchi [Emergency Doctor]. 2014. N7. Pp. 23-31. (In Russ.)
  6. Shanin Yu.N. Reanimatsionnaya terapiya ostrykh dykhatel'nykh rasstroistv [Resuscitation in patients with acute respiratory failure].TsybulyakG.N., ShaninYu.N.. KostyuchenkoA.A. [etal.]. Reanimatologiya[Resuscitation], Leningrad. 1975. Pp. 39-106. (In Russ.)
  7. Gattinoni L., Carlesso E., Langer T. Clinical review: Extracorporeal membrane oxygenation. Crit. Care. 2011. Vol. 15, N 6. Pp. 243. Doi: 10.1186/cc 10490.
  8. Zapol W.M., Sinder M.T., Hill J.D. [et al.]. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study // JAMA. 1979. Vol. 242, N 20. P. 2193-2196.
  9. Peek G.J., Mugford М., Tiruvoipati R. [et al.]. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratoryfailure (CESAR): a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2009. Vol. 374. Pp. 1351-1363.
  10. McNally H., Bennett C.C., Elbourne D., Field D. J. United Kingdom collaborative randomized trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation: follow-up to age 7 years. Pediatrics. 2006. Vol. 117, N 5. Pp. e845-854.
  11. Noah M.A., Peek G.J., Finney S.J. [et al.]. Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A(H1N1). JAMA. 2011. Vol. 306, Pp. 1659-1668.
  12. Johnson A.P., Cavarocchi N.C., Hirose H. Ventilator strategies for W ECMO management with concomitant tracheal injury and H1 N1 influenza. Heart Lung Vessel. 2015. Vol. 7, N 1. P. 74-80.
  13. Rastan A.J., DegeA., MohrM. [etal.] Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients trated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. Pp. 302-311.
  14. Combes A., BacchettaM., Brodie D. [etal.]. Extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure in adults. Curr. Opin. Crit. Care. 2012. Vol. 18. Pp. 99-114.
  15. Malgon I., Greenhalgh D. Extracorporeal membrane oxygenation as an alternative to ventilation. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2013. Vol. 26. Pp. 47-52.
  16. ButtW., MacLarenG. Extracorporeal membrane oxygenation. Prime Reports. 2013. N5. Pp. 55-61.
  17. Aghili N., Kang S., Kapur N.K. The fundamentals of extra-corporeal membrane oxygenation. Minerva Cardioangiol. 2015. Vol. 63, N 1. Pp. 75-85.
  18. Lee J.J., Hwang S.М., Ко J.H. [et al.]. Efficacy of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratoryfailure. YonseiMed. J. 2015. Vol. 56, N 1. Pp. 212-219.
  19. Lawson W.E., Koo M. Percutaneous Ventricular Assist Devicesand ECMO in the Management of Acute Decompensated Heart Failure. Clin. Med. Insights Cardiol. 2015. Vol. 9, N 1, Suppl. 1. Pp. 41-48.
  20. Bembea M.M. Complications during extracorporeal membrane oxygenation: why collaboration is key. Pediatr. Crit. Care Med. 2015. Vol. 16, N2. Pp. 193-195.
  21. Thajudeen B., Kamel M., Arumugam C. [et al.]. Outcome of patients on combined extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy: a retrospective study. Int. J. Artif. Organs. 2015. Vol. 38, N 13. Pp. 133-137.
  22. Chen H., Yu R.G., Yin N.N., Zhou J.X. Combination of extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review. Crit. Care. 2014. Vol. 18, N 6. Pp. 675. Doi: 10.1186/s13054- 014-0675-x.
  23. Morley D., Yamane K., O'Malley R. [et al.]. Rewarming for accidental hypothermia in an urban medical center using extracorporeal membrane oxygenation. Am. J. Case Rep. 2013. Vol. 1. Pp. 6-9.
  24. Fleming G.M., Gupta М., Cooley E. et al. Maintaining the standard: a quality assurance study for new equipment in the Michigan ECMO Program. ASAIO J. 2007. Vol. 53, N 5. Pp. 556-560.
  25. Randolph A.G. Management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in children. Crit. Care Med. 2009. Vol. 37, N 8. Pp. 2448-2454.
  26. Kneyber M.C., Markhorst D.G. Management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in children: a different perspective. Crit. Care Med. 2009. Vol. 37, N 12. Pp. 3191-3192.
  27. Conrad S.A., GrierLR., Scott L.K. [et al.]. Percutaneous cannulation for extracorporeal membrane oxygenation by intensivists: a retrospective single-institution case series. Crit. Care Med. 2015. Vol. 43, N 5. Pp. 1010-1015.
  28. Prashant N.M., Fatullayev J., Maunz O. [et al.]. Distal Limb Perfusion: Achilles’ Heel in Peripheral Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Artificial Organs. 2014. Vol. 38, N 11. Pp. 940-944.
  29. Gander* J.W., Gander J.W., Jason C. [et al.]. Limb ischemia after common femoral artery cannulation for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: an unresolved problem. J. of Pediatric Surgery. 2010. Vol. 45, N 11. Pp. 2136-2140.
  30. Aubron C., Cheng A.C., Pilcher D. [et al.]. Factors associated with outcomes of patients on extracorporeal membrane oxygenation support: a 5-year cohort study. Critical Care. 2013. Vol. 17, N 2. P. 73. Doi: 10.1186/cc12681.
  31. Colby C.E., Sheehan A., BenitzW. [etal.]. Maintaining adequate anticoagulation on extracorporeal membrane oxygenation therapy: Hemochron Junior Low Range versus Hemochron 400. J. Extra Corpor. Technol. 2003. Vol. 35, N 1. Pp. 35-38.
  32. Gorlinger K., Bergmann L., Dirkmann D. Coagulation management in patients undergoing mechanical circulatory support. BestPract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2012. Vol. 26, N 2. Pp. 179-198.
  33. DobrovolskaiaM.A., McNeilS.E. Safe anticoagulation when heart and lungs are "on vacation” Ц Ann. Transl. Med. 2015. N 3, Suppl. 1. S. 11. Doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.02.03.
  34. Lawler P.R., Silver D.A., Scirica B.M. [et al.]. Extracorporeal membrane oxygenation in adults with cardiogenic shock. Circulation. 2015. Vol. 17, N 131. Pp. 676-680.
  35. Jones D., Hilton A., Bellomo R. Extracorporeal membrane oxygenation for inhospital cardiac arrests: the rise of the machines. Crit. Care Resusc. 2015. Vol. 17, N 1. Pp. 3-5.
  36. Alzeer A.H., Otair H.A., Khurshid S.M. [et al.]. A case of near fatal asthma: The role of ECMO as rescue therapy. Ann. Thorac. Med. 2015. Vol. 10, N 2. Pp. 143-145.
  37. Harthan A.A., Buckley K.W., Heger M.L. [et al.]. Medication adsorption into contemporary extracorporeal membrane oxygenator circuits. J. Pediatr. Pharmacol. Ther. 2014. Vol. 19, N 4. Pp. 288-295.
  38. Toyoda Y, Bhama J.K., Shigemura N. [et al.]. Efficacy of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145, N 4. Pp. 1065-1070.
  39. Phillips M.R., Khoury A.L., Stephenson B.J. [et al.]. Outcomes of pediatric patients with abdominal sepsis requiring surgery and extracorporeal membrane oxygenation using the Extracorporeal Life Support Organization database. Am. Surg. 2015. Vol. 81, N 3. Pp. 245-251.
  40. Wu S.C., Chen W.T., Lin H.H. [etal.]. Use of extracorporeal membrane oxygenation in severe traumatic.lung injury with respiratoryfailure. Am. J. Emerg. Med. 2015. Vol. 33, N 5. Pp. 658-662.
  41. DelaCruzT.V., Stewart D.L., Winston S. J. [at al.]. Risk factors for intracranial hemorrhage in the extracorporeal membrane oxygenation patient. J. Perinatol. 1997. Vol. 17, N 1. Pp. 18-23.
  42. Barbara R.P., Odetola F.O., Kidwell K.M. [et al.]. Association of hospital-level volume of extracorporeal membrane oxygenation cases and mortality. Analysis of the extracorporeal life support organization registry. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2015. Vol. 191, N 8. Pp. 894-901.
  43. Mosesso V.N., Liebman J. Back from the brink. Emergency cardiopulmonary bypass creates potential for saving the nearly dead. JEMS. 2014. Vol. 39, N 12. Pp. 50-53, 57.

Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях 2015. №3, стр.24-34