ЭКМО общие

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

General Guidelines for all ECLS Cases

Основные рекомендации для всех случаев ЭКМО

Введение:

Это руководство описывает продленную экстракорпоральную поддержку жизни (ECLS), в отечественной литературе чаще встречается термин экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), эти термины обозначают одну и ту же технологию. Эти общие рекомендации содержат базовые принципы, применимые и в рекомендациях для специфических категорий пациентов. Вы найдете рекомендации, которые могут быть полезными для уменьшения рисков, связанных с клинической практикой, в то же время они не являются согласительными. Эти принципы не предназначены в качестве абсолютного стандарта медицинской помощи. К тому же, по мере поступления новой информации относительно доступных материалов, оборудования, медикаментов, данные рекомендации пересматриваются через регулярные промежутки времени.

Базовые знания и ссылки для этих рекомендаций вы можете найти в учебнике «ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Intensive Care», так называемая (Красная книга), опубликованном при поддержке международной организации ELSO. Это принципы осуществления технологии и ведения пациента на ЭКМО. Не менее важные вопросы, такие как обучения и аттестации персонала, оценка ресурсов, контроль качества - рассматриваются в других документах, рекомендованных ELSO и специализированными центрами.

ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support

Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.3 November 2013

Ann Arbor, MI, USA

www.elsonet.org

I. Пациент:

A. Показания.

Острая тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность с высоким риском летального исхода, несмотря на стандартную терапию, проводимую в полном объеме. ЭКМО рекомендуется при уровне летальности 50% и абсолютно показано при 80%. Тяжесть заболевания и риски летального исхода определяются как можно более точно, учитывая возраст пациента и степень его органной дисфункции.

Смотри специальные протоколы для детализации.

B. Противопоказания. Большинство противопоказаний относительны, связаны с соотношением риска от постановки ЭКМО (включая трату ресурсов, которые могли бы понадобится другим пациентам) и потенциальной пользы. Основными противопоказаниями являются: 1) условия несовместимые с дальнейшей нормальной жизнью пациента; 2) преморбидный фон неизлечимых заболеваний (ЦНС, онкология с множественными метастазами, риск большого кровотечения связанный с нарушениями в системе гемостаза); 3) возраст и размеры пациента; 4) тщетность, слишком длительное наличие патологического процесса, с длительным проведением традиционной терапии или наличие фатального заболевания. Смотри специальные протоколы для детализации.

C. Пациенты со специфическими условиями. Смотри специальные протоколы.

II. Экстракорпоральный контур.

A. Критерии выбора компонентов контура.

Выбирается необходимый контур, способный обеспечить полную поддержку пациента, за исключением клинических случаев, требующих частичной поддержки (к примеру удаление СО₂ при бронхиальной астме).

1. Кровяной поток при кардиологической поддержке.

Доступ всегда веноартериальный. Контур должен обеспечивать поток крови 3 л/м²/мин (в неонатологии 100 см³/кг/мин; в педиатрии 80 см ³/кг/мин; у взрослых 60 см³/кг/мин). Наилучшим показателем адекватной системной перфузии является показатель венозной сатурации более 70%. Достижение необходимого объема определяется сосудистым доступом, сопротивлением дренажной магистрали, включая канюли и свойствами насоса.

2. Поток крови и газообмен при респираторной патологии (вено-артериальное VA или вено-венозное VV).

Оксигенатор и поток крови должны обеспечивать необходимую доставку кислорода и удаление СО₂ по крайней мере для обеспечения нормального метаболизма пациента (т.е. доставка кислорода должна соответствовать 6 мл/кг/мин для новорожденных; 4-5 мл/кг/мин в педиатрии; 3 мл/кг/мин у взрослых). Эти показатели обычно приравниваются при VV потоке к 120 мл/кг/мин в неонатологии и снижаются до 60-80 мл/кг/мин у взрослых. Доставка кислорода определяется потоком крови, концентрацией гемоглобина, сатурацией гемоглобина и свойствами оксигенатора. Удаление углекислого газа всегда превышает доставку кислорода, когда контур используется для полной поддержки.

Если контур планируется только для удаления СО₂, то доступ может быть VA, VV или артерио-венозный AV. В среднем поток крови составляет примерно 25% от сердечного выброса, которого хватает для удаления СО₂ вырабатывающегося при метаболизме (3-6 мл/кг/мин). Удаление СО₂ определяется объемной скоростью потока, скоростью подачи газа в оксигенатор, уровнем вдыхаемого СО₂ и свойствами оксигенатора.

B. Компоненты контура.

В основном контур состоит из: насоса, оксигенатора и трубок контура. В зависимости от необходимости, могут быть включены дополнительные компоненты включающие: теплообменник, монитор и датчики тревог.

С. Насос.

Насос должен быть в состоянии обеспечить полный объем кровообращения у пациента, см. выше. Может быть использован любой тип насоса, если он соответствует задаче (модифицированный ролик с контролем давления на входе, центрифужный или осевой роторный насос с контролем давления на входе, перистальтический насос).

1. Давление на входе (разряжение).

При окклюзии заборной линии давление всасывания не должно быть избыточно отрицательным (-300 мм.рт.ст.), что может быть причиной гемолиза. Избыточно отрицательное давление можно предотвратить специальным дизайном насоса или интеграцией датчика давления с сервоконтролем перед насосом.

2. Давление на выходе.

При окклюзии выходной линии давление после насоса не должно превышать 400 мм.рт.ст., что достигается специальным дизайном насоса или интеграцией датчика давления с сервоконтролем.

3. Сбой питания.

Насос должен иметь батарею способную обеспечить не менее одного часа автономной работы и систему ручного привода. Насос и контур также должны иметь механизм тревоги предотвращающий обратный поток крови при использовании VA схемы перфузии при сбое электропитания.

4. Гемолиз.

В плазме уровень свободного гемоглобина должен быть менее 100 мг/л. Если уровень гемоглобина плазмы выше 500 мг/л, причины, вызывающие это, должны быть выявлены и устранены.

D. Оксигенатор.

В качестве материала в оксигенаторе для поддержания газообмена может применяться: твердый силиконовый каучук с микропорами и волоконной структурой (к примеру полипропилен) или твердые полые волокна (к примеру ПМП, полиметилпентен). Площадь поверхности мембраны или волокна с кровью определяет номинальную потенциал оксигенатора (его емкость) по газообмену.

При полном замещении функции легких работой оксигенатора, необходимо производить полный контроль поступления кислорода и удаления углекислого газа у пациента, как описано в разделе II.A. Газообмен в оксигенаторе описывается как «номинальный расход» или «максимальная доставка кислорода».

Номинальный расход это поток десатурированной венозной крови (сатурация 75%, Hb 12 mg%), которая успешно оксигинируется (сатурация 95%) при выходе из оксигенатора. Максимальная доставка O₂ - это количество кислорода, доставляемое в минуту при достижении номинального расхода. Этот показатель рассчитывается как разница содержания О₂ на выходе и на входе в оксигенаторе (обычно 40-50 см³/л, так же, как в нормальных легких) по отношению к потоку крови...

Для примера… Конкретный оксигенатор с номинальным расходом 2л/мин (доставкой O₂max 100мл/мин), если поток крови, достаточный для обеспечения потребностей пациента соответствует 1л/мин, стало быть достаточно будет доставки O₂ 50мл/мин. В тоже время если поток крови, достаточный для обеспечения потребностей пациента соответствует 4л/мин, стало быть придется использовать параллельно два оксигенатора в контуре или взять с большим номинальным расходом до 4л/мин.

При продленной вено-венозной схеме ЭКМО, может произойти рециркуляция перфузируемой крови, проявляющаяся в повышении сатурации на входе значительно выше 75%. В этой ситуации О₂ разница на выходе-входе из оксигенатора на единицу кровотока уменьшается, не обеспечивая должную потребности пациента доставку О₂. Корригировать это можно: перепозиционированием канюли, увеличение объема циркулирующей крови или увеличение гематокрита.

E. Газовый поток.

В большинстве применений газовый поток может состоять из 100% кислорода или карбогена (5% CO₂, 95% O₂), при отношении газотока к скорости кровотока (1:1). Увеличение газового потока будет увеличивать клиренс CO₂, но не будет влиять на оксигенацию. Водяной пар может конденсироваться в оксигенаторе и может быть очищен периодическим увеличением скорости потока газа выше расхода.

При избирательном удаления С O₂, кровяной поток может быть очень низким до 0,5 л/мин/м². Оксигенатор может быть меньше, чем требуется для полной поддержки, и объем газового потока, обычно кислорода составлять 10:1. (Газ: Кровь).

Профилактика воздушной эмболии через оксигенатор: Воздух или пузырьки кислорода могут проходить через мембрану в кровь, если давление подводки газа превышает давление крови, или если артериальное давление ниже атмосферного (это происходит, когда прекращается приток крови или снижается артериальное давление, и кровь стекает из оксигенатора в магистраль под действием силы тяжести, увлекая воздух через оксигенатор). Это специфическая проблема, связанная с использованием оксигенаторов с микропористым полым волокном, но может также происходить и с силиконовым или полиметилпентеновым оксигенатором из-за незначительных дефектов, которые могут способствовать проникновению воздуха. Профилактика достигается путем поддержания артериального давления выше, чем давление газа. Это достигается путем включения предохранительного клапана давления или давление сервопривода регулирующее управление в подводке газоснабжения и располагая оксигенатор ниже уровня пациента, так что если насос останавливается риск попадания воздух из помещения будет сведен к минимуму. Даже с силиконовым и ПМП оксигенатором безопаснее его расположение ниже уровня пациента.

F. Заправка контура.

Собранный контур, заполненный в стерильных условиях изотоническим солевым раствором, напоминающий по своему составу нормальную внеклеточную жидкость, включающий 4-5 Мэкв/л калия. Заполняющий раствор циркулирует через резервуар мешка до тех пор, пока все пузырьки не будут удалены. Эта процедура может быть ускорена за счет заполнения контура 100% СО₂ перед добавлением заполняющего раствора. Микропористые оксигенаторы заполняются быстро, потому что газ в контуре может продуваться через микропоры. Контур может быть заполнен в момент использования, или за несколько дней. Не рекомендуется использовать заполненный контур после 30 дней.

Перед подключением контура к пациенту включается водяная баня для прогрева жидкости. Для первичного заполнения контура ЭКМО в большинстве случаев используются кристаллоидные растворы. Иногда в качестве компонента добавляется человеческий альбумин (12.5 гр.) для создания “оболочки” между кровью и поверхностью магистрали. В педиатрии в качестве компонента добавляется эритроцитарная взвесь, чтобы довести уровень гематокрита до 30-40%. При добавлении крови в заполняющий раствор, обязательно добавляется гепарин для поддержания гипокоагуляции (1 ЕД / мл раствора) и кальций для восполнения уровня кальция, связанного цитратом содержащимся в заготовленной крови. Если время позволяет, полезным будет проверка электролитного состава заполняющего раствора до начала ЭКМО. При экстренной канюляции заполняющим раствором могут быть кристаллоиды. Ожидаемый дилюционный эффект, купируется после инициирования потока.

G. Теплообменник.

Теплообменник необходим, если необходимо контролировать температуру крови и температуру пациента на определенном уровне. Теплообменники состоят из внешней водяной бани, в которой циркулирует нагретая (или охлажденная) вода через теплообменное устройство. В общем, температура воды в бане поддерживается < 40º по Цельсию, и обычно составляет 37º. Контакт между циркулирующей водой и циркулирующей кровью является очень редким, но должно быть учтено, если небольшое количество крови или белка присутствуют в циркулирующей воде, или если происходит необъяснимый гемолиз.

Вода в водяной бане не является стерильной и может загрязниться. Поверхность водяной бани должна быть очищена и обработана жидким антисептическим раствором время от времени.

H. Мониторинг.

Мониторы предназначены для измерения параметров контура и сигнализации оператору о возникновении тревог. Большинство схем включают:

1. Поток крови обычно контролируется с помощью прямого измерения кровотока с помощью ультразвукового датчика, или может быть рассчитан учитывая мощность насоса и количество оборотов в минуту для роликового насоса с использованием стандартизированных магистралей.

2. Давление до и после оксигенатора, измерение давления может включать установку максимального давления сервопривода регулирующее контроль над давлением, чтобы избежать чрезмерного его повышения.

3. Давление на заборе в венозной линии (чтобы избежать повышения отрицательного давления на заборе создаваемое насосом). Также может быть использована регуляция серво привода для предотвращения чрезмерного всасывания.

4. Измерение сатурации крови перед и после оксигенатора. Сатурация венозной крови является ценным показателем при управлении и мониторировании контура. Определение сатурации после оксигенатора является показателем адекватности его работы по отношению к потоку крови. Необходимо контролировать весь контур, так как изменение газового состава крови происходит перед и после оксигенатора.

5. Контур должен иметь разъемы для мониторирования, забора крови и инфузии. Люерские разъемы и запорные краны обеспечивают доступ к крови в контуре. Количество доступов к крови должно быть сведено к минимуму, из обязательных (до и после оксигенатора). Размещение коннекторов для забора крови между пациентом и насосом следует избегать из-за риска попадания воздуха. Допустимо использование контура для забора крови и инфузии, хотя некоторые центры предпочитают делать это через внутривенный доступ у пациента.

I. Тревоги.

Измерение давления перед и после оксигенатора направлено на измерение трансмембранного градиента давления в оксигенаторе. Тромбирование оксигенатора проявляется в увеличении трансмембранного градиента давления в оксигенаторе.

Многие центры используют датчик пузырей в возвратной линии. Тревоги контроля давления и пузырьков (воздушных эмболов) могут быть использованы для того чтобы настроить насос на пуск или остановку в автоматическом режиме.

J. Магистрали.

Длина и диаметр магистрали будут определять сопротивление кровотока. Магистраль выбирается для того, чтобы осуществить адекватный венозный дренаж и избежать высокого сопротивления давления крови на возвратной линии. Поток крови через 1 метр трубки на 100 мм. рт. ст. градиента давления для общего внутреннего диаметра в дюймах: 3/16:1.2 л/мин; 1/4:2.5 л/мин; 3/8:5л/мин; 1/2:10л/мин.

«Шунт» между артериальной и венозной линиями контура может быть полезным элементом, особенно в период постепенного или экстренного отлучения пациента от ЭКМО. Шунт должен быть выключен в период обеспечения экстракорпоральной поддержки, однако в этом случае обратной стороной могут быть: стагнация крови с образованием тромбов и возможное инфицирование.

K. Плановые или экстренные контуры.

Характеристики индивидуальных компонентов приведены выше. Экстренные контуры должны быть доступны в течение нескольких минут после вызова к пациенту, и должны быть полностью заправлены кристаллоидами и готовы к использованию, как только пациента канюлируют. Они должны быть достаточно безопасными, чтобы предотвратить высокое отрицательное давление на заборной и высокое положительное давление на возвратной линиях контура. Запасной контур может включать микропористый оксигенатор (легкий в заполнении) и центрифужный насос (ограничен избыточно-высоким давлением, не требует обязательного монитора или сигнализации при первоначальной настройке).

III. Сосудистый доступ.

Сосудистый доступ обычно достигается путем канюляции крупных сосудов в области шеи или паха. Сопротивление потока крови по венозной дренажной канюле определяет объем общего кровотока в контуре. Сопротивление крови в возвратной линии контура и канюле будет определять давление в этом сегменте, связанное с кровотоком. Особенности и различия сопряжены с каждым конкретным пациентом (см. протокол пациента).

A. Варианты сосудистого доступа включают:

1. Вено-артериальный VA (используется для кардиологической поддержки, возможен при респираторной поддержке).

2. Вено-венозный VV (отсутствует гемодинамическая поддержка, предпочтительно для респираторной поддержки, поскольку позволяет избегать канюляции крупных артерий и рисков стемной эмболии).

3. Артерио-венозный АV (ограничен низким потоком крови, специально предназначен для удаления CO₂).

B. Канюли.

Термин “канюля” относится к катетеру, который устанавливается непосредственно в сосуд для ЭКМО, чтобы отличить это устройство от других катетеров. Сопротивление потока крови по сосудистому доступу канюли прямо пропорционально длине и обратно пропорционально радиусу в четвертой степени. Поэтому внутренний диаметр канюли является наиболее важным фактором, контролирующим сопротивление потока крови. Другие факторы, такие как боковые отверстия и сужающиеся участки также влияют на сопротивление, а сопротивление увеличивается при более высоких потоках, так что характеристики каждой канюли должны быть известны до постановки. Градиенты для потока крови на уровне 100 мм. рт. ст. для часто используемых канюль описаны в специальных протоколах пациентов. Канюли подбираются так, чтобы обеспечить необходимый кровоток (Раздел II a) выше.

C. Канюляция.

1. Методы:

Способы канюляции включают: 1) секция сосудов, 2) чрескожная пункция сосудов, установки проводника и последовательной дилатации (по Сельдингеру), 3) сочетание секции и методики по Сельдингеру, 4) путем прямой канюляции правого предсердия и аорты через торакотомию. Секция для канюляции сосудов на шее обычно необходима у новорожденных и маленьких детей. Чрезкожная канюляция обычно используется для VV ЭКМО у детей старше двух лет и у взрослых. Прямую внутрисердечную канюляцию в условиях операционной обычно используют у пациентов, которые не могут быть отключены от АИКа.

VV доступ может осуществляться двухпросветной канюлей или двумя раздельными.

2. Техника канюляции.

Болюс гепарина (обычно 50-100 ЕД/кг) выполняется перед постановкой канюли, даже если у пациента имеется коагулопатия и кровотечение.

Прямая канюляция по средствам секции обычно выполняется операционной бригадой в палате реанимации с соблюдением полной стерильности. Глубокая седация/анестезия в сочетании с миорелаксантами необходимы для остановки самостоятельного дыхания пациента, тем самым уменьшается риск воздушной эмболии. Местная анестезия на коже может дополнять методику. Минимальное воздействие на сосуд в сочетании с введением лидокаина или папаверина позволяет избежать его спазма. Сосуд берется на лигатуры дистальнее и проксимальнее места непосредтвенной канюляции. Вводится гепарин (50-100 ЕД/кг) и дистальная часть сосуда пережимается. Проксимальная часть сосуда пережимается сосудистым зажимом, вскрывается полость сосуда и устанавливается канюля. Если диаметр сосуда очень маленький и возникают трудности с его канюляцией или произошел спазм, наложение нескольких лигатур в проксимальной части сосуда, может быть полезным. Сосуд перевязывают вокруг канюли, подложив под лигатуру турникет, для последующего облегчения при удалении канюли. На бедренной артерии так же может быть использована техника хирургического доступа без лигатуры в сочетании с техникой по Сельдингеру, что обеспечивает достаточный ток крови для обеспечения дистальной перфузии конечности.

Чрезкожная канюляция выполняется в ОРИТ с соблюдением полной стерильности. Наличие операционной бригады не обязательно, но должен быть продуман план для перехода на прямую секцию сосудов, если возникнут трудности при чрезкожной постановке. Осторожная техника включает в себя изначальную постановку тонкого внутрисосудистого катетера. Предварительно установленный катетер позволяет оценить ток забора крови и измерить кровяное давление. После этого в катетер вводят проволочный проводник, извлекают катетер и по проводнику последовательно вводят дилататоры. Самый большой дилататор предшествует постановке самой канюли. Чрезкожная канюляция выполняется двумя людьми и необходимо специальное оборудование. Первый последовательно использует дилататоры по проволочному проводнику, а второй прижимает сосуд во время смены дилататоров для предотвращения кровотечения. При использовании методики Сельдингера для постановки большого диметра канюлю необходимо после каждого дилататора проверять правильность стояния проволочного проводника. Если проволочный проводник перегнулся или сломался, его необходимо удалить и установить новый. Использование УЗИ поможет позиционировать канюлю. Болюс гепарина необходимо ввести после постановки проволочного проводника.

Технология полу-Сельдингер. Используется в ОРИТ под анестезией, в стерильных условиях. Сосуд подвергается секции, но не вскрывается. Маленький (20G) катетер устанавливается в сосуд через кожу, дистальнее разреза. Правильное размещение подтверждается аспирацией крови, затем вводят гепарин. По катетеру устанавливают проволочный проводник. Затем применяют дилататоры и устанавливают канюлю для ЭКМО. Рана ушивается после постановки канюли, которая обрабатывается, как стандартная чрезкожная канюля. Преимущество данного метода перед чрезкожным доступом является скорость, точная оценка размера сосуда, его гибкости и прочности.

3. Дистальные сосуды.

Если чрезкожный доступ использовался на шее, вену и артерию перевязывают дистальнее полагаясь на коллатеральное кровообращение и из головы. Многие центры регулярно используют цефалические вены для канюляции, но это является только их предпочтением и необязательно к общим рекомендациям. Если доступ осуществляется через бедренные сосуды, то венозные коллатерали хорошо компенсирую, однако при канюляции артерии ее просвет часто перекрывается. Если дистальная перфузия ноги неадекватна, то устанавливают дополнительную линию дистальнее канюли в бедренную артерию или в заднюю большеберцовую артерию для ретроградной перфузии.

4. Добавление или замена канюли.

Если венозный дренаж не адекватен и ограничивает поток крови за счет сопротивления дренажной канюли, то первым шагом является постановка дополнительной дренажной канюли в другую вену. Так же возможно заменить ее на канюлю большего диаметра, но удаление с заменой может быть сопряжено с техническими трудностями. Если установленная канюля перегнулась, повредилась или затромбировалась, она должна быть заменена. Если канюля ранее была установлена методом секции, то рана должна быть открыта, сосуд выделен и канюля переустановлена, обычно помогают сосудистые швы. Если канюля установлена чрезкожным доступом, по Сельдингеру проводник вводится в канюлю и по нему осуществляется замена.

IV. Управление во время ЭКМО.

А. Контур

Компоненты контура описаны в разделе (II.A)

1. Поток крови.

После канюляции кровоток постепенно увеличивается, смешивая раствор первичного заполнения с циркулирующей кровью, и достигает возможного максимума. Это делается для определения максимального потока у пациента и оценки сопротивления канюли. После определения максимально возможного потока, его уменьшают до минимума, способного обеспечить адекватную поддержку. В идеале для VA доступа, производительность насоса уменьшается до тех пор, пока артериальное пульсовое давление не составит по меньшей мере 10 мм. рт. ст. (для постоянного обеспечения потока через сердце и легкие во время ЭКМО), однако это не всегда возможно из-за степени выраженности сердечной недостаточности. Для VV доступа адекватной поддержкой считается поддержание артериальной сатурации более 80% и венозной более 70%. Для VV доступа, поток уменьшается от максимального до насыщения артериальной крови на требуемом уровне (более 80%). Скорость перфузии определяется целевыми значениями ряда физиологических показателей: среднее артериальное давление, артериальная и венозная сатурация.

2. Оксигенация.

Пока кровоток ниже номинального потенциала оксигенатора (и на входе сатурация составляет 70% или выше) насыщение оксигемоглобина на выходе из оксигенатора должно быть больше, чем 95%. Обычно сатурация на выходе будет 100% и РО₂ будет более 300 мм.рт.ст. Если сатурация на выходе на уровне или ниже номинального потенциала оксигенатора и составляет менее 95%, оксигенатор работает не на полную мощность (из-за нерегулярного потока, свертывания крови, образования конденсата воды в его газовой фазе), возможно потребуется замена оксигенатора.

При полной поддержке доставка кислорода контуром должна быть адекватной (системная сатурация более 95% (VA) или 80% (VV) при протективном режиме вентиляции (малые дыхательные объемы, давление и FiO₂). Поддержание гематокрита более 40% способствует оптимизации доставки кислорода при сниженной перфузии.

3. Удаление CO₂.

Элиминация CO₂ в оксигенаторе превышает доставку кислорода. Клиренс CO₂ контролируется за счет подаваемого газа. Первоначально газоток находится в соотношении к кровотоку 1:1 и методом титрования происходит поддержание CO₂ на нужном уровне. Как альтернативу подаваемого газа может использоваться карбоген (5%CO₂ / 95%O₂). Если клиренс CO₂ уменьшается, но оксигенация остается на адекватном уровне, то обычно это связанно с аккумуляцией воды в газовой фазе. Если изначально РаCO₂ более 70 мм.рт.ст., то РаCO₂ должен быть нормализован в течении нескольких часов, а не сразу, чтобы избежать перепадов церебральной перфузии связанных с CO₂ и Ph.

4. Антикоагуляция.

4.1 Гепарин (прямой или «нефракцинированный» гепарин, не низкомолекулярный) вводится болюсно (50-100 Ед/кг) перед канюляцией и затем производится постоянная инфузия во время ЭКМО.

4.1.1 Измерение эффективности гепарина: инфузия гепарина регулируется определением активированного времени свертывания в цельной крови и поддерживается на уровне (обычно в 1,5 раза выше нормы АСТ). Время АСТ (в секундах) в течении которого образуется фибрин в сгустке крови в ответ на активирующий реагент. Каждое устройство измеряющее АСТ имеет определенный верхний предел нормальных значений (от 120 до 140 секунд для большинства систем). АСТ измеряется ежечасно и чаще, если показатель АСТ изменяется. АСТ измеряется у постели (не отправляется в лабораторию), поскольку решение о дозировании гепарина часто требуется принимать немедленно.

Частичное тромбопластиновое время это время (в секундах) за которое свободные от кальция тромбы в плазме образуются в ответ на фибрин активированный реагентами в присутствии кальция. РТТ более удобно чем АСТ, потому что его можно измерить в лаборатории в любое время. Однако, он менее надежен, чем АСТ цельной крови, потому что тромбоциты и кровяные клетки влияют на активность гепарина. Для стандартного человека дозировка гепарина в 10 Ед/кг в час даст показатель АСТ примерно в 1,5 раза выше нормы. Однако пациенты на ЭКМО не стандартны и для них не подходят стандарты гепаринотерпии, в тоже время нет стандарта для этой терапии у пациентов во вермя ЭКМО. Если пациент имеет высокий уровень тромбоцитов или лейкоцитов, или присутствует “гиперкоагуляция”, большое количество гепарина может быть необходимо для поддержания целевого значения АСТ. Если у пациента тромбоцитопения, возможна при почечной недостаточности, или имеет циркулирующие продукты фибрина, то может потребоваться небольшое количество гепарина.

Другие способы измерения коагуляции такие, как концентрация гепарина и тромбоэластограмма используются некоторыми центрами.

4.1.2 Действие гепарина “активация” плазменных молекул под названием Антитромбин (обычно называемый AT-3). Если концентрация AT-3 в плазме крови низкая, свертываемость крови может возникнуть даже при применении больших доз гепарина. Уровень АТ-3 должен контролироваться и поддерживаться в нормальном диапазоне (80-120%), но определение АТ-3 возможно не во всех лабораториях. Если в цепи происходит тромбообразование, несмотря на нормальные или высокие дозы гепарина и определение AT3 нет возможности, то инфузия свежезамороженной плазмы способствует восполнению AT-3 (недорого) или ввести концентрированный AT-3 (значительно дороже) до контролируемого свертывания. Тромбообразование в контуре может развиться за счет развития ДВС. Затромбированный контур необходимо заменить.

4.2 Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов ниже 150,000) происходит у ЭКМО пациентов. Она может быть следствием первичного заболевания, принятие лекарств во время лечения или причина может быть во взаимодействии крови с поверхностью контура. Скопление «измененных» циркулирующих тромбоцитов в крови удаляется печенью и селезенкой. При снижении количества тромбоцитов ниже 20.000 может развиться спонтанное кровотечение. Обычно практикуется введение тромбоцитарой взвеси для поддержания тромбоцитов на уровне более 80.000. Если происходит снижение количества тромбоцитов ниже 80.000, то их функция может быть нарушена. Ингибиторы калликреина (апротинин или транексамовая кислота) могут улучшить функцию тромбоцитов, если возникает кровотечение.

4.3 Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) это очень редкое осложнение, характеризующееся множественными артериальными тромбозами снижением количества тромбоцитов ниже 10.000. Простой анализ на ГИТ доступен, но имеет очень высокий процент ложных результатов. Все ЭКМО пациенты получают гепарин и все они имеют риск развития тромбоцитопении. Если ЭКМО пациент имеет истинную ГИТ, то уровень тромбоцитов будет неизменно меньше, чем 10,000 несмотря на инфузию тромбоцитов. В таком случае, если нет других объяснений развития тромбоцитопении, целесообразно заменить гепарин на другой антикоагулянт. Препаратом выбора обычно является «Аргатробан».

4.4 Фибриноген: Хотя формирование фибрина ингибируется гепарином, истощение фибриногена может случиться во время ЭКМО. Количество фибриногена в крови измеряется ежедневно и поддерживается в пределах нормального диапазона (от 250 до 300 мг/дл) путем инфузии свежезамороженной плазмы или фибриногена. Первичное заболевание или тромбы в контуре, могут вызвать фибринолиз в результате чего образуются циркулирующие продукты распада фибриногена. Эти молекулы действуют, как антикоагулянты и могут увеличить риск развития кровотечения. Если продукты распада были обнаружены и/или произошло чрезмерное кровотечение, фибринолиз может быть ингибирован введением анти-фибринолитиков (смотри кровотечение).

4.5 Поверхностное покрытие: Экстракорпоральный контур и канюли с гепариновым или на основе других молекул покрытием, предназначенным для минимизации взаимодействия крови с поверхностью контура. Эти модификации покрытия позволяют несколько снизить взаимодействие крови с поверхностью контура, системная гепаринизация при этом показана. Тем не менее, от нее можно отказаться на непродолжительный период при угрозе развития кровотечения. В этом случае: поток крови должен поддерживаться на высоких значениях, заполненный контур с антитромбогенным покрытием должен быть доступен для замены, в случае его тромбоза.

5. Мониторирование контура, тревоги и безопасность.

5.1 Высокое давление: возрастание перфузионного давления, увеличивает риск утечки или разрыва цепи, 400 мм. рт. ст. превышают безопасный уровень. Если давление после оксигенатора возрастает более 300 мм. рт. ст. требуется определить скорость потока, причиной может быть высокое системное артериальное давление у пациента (при VA доступе), высокое сопротивление в возвратной канюле, высокое сопротивление в магистрали, выходящей из оксигенатора или высокое сопротивление в оксигенаторе. Если давление внезапно повышается, срабатывает тревога высокого давления, причиной является обычно временная окклюзия инфузионной магистрали или канюли. Если это происходит, остановите насос, затем постепенно возобновите поток при определении причины внезапного увеличения сопротивления.

5.2 Воздух в контуре можно обнаружить напрямую или при помощи датчика пузырьков. Если воздух определяется в контуре, остановите насос, наложите зажим на возвратную линию и верните пациента на к прежним параметрам поддержки. Очень важно быстро определить и устранить причину наличия воздуха в контуре, потому что пациент зачастую полностью зависит от ЭКМО. Наиболее частой причиной аспирации воздуха является венозная дренажная линия в участке канюляции или через открытый кран коннектора. Другая распространенная причина - пузырьки воздуха, попадающие в организм пациента при инфузионной терапии. При попадании воздуха в дренажную (заборную) магистраль, далее они улавливаются пузырьковой ловушкой, оксигенатором или артериальным фильтром, прежде чем попадут в организм пациента. Наличие воздуха в возвратной магистрали - гораздо более серьезная проблема. Наиболее распространенной причиной является засасывание воздуха в оксигенатор. Это может произойти, если емкость оксигенатора превышает потребности пациента, а давление крови (жидкая фаза) становится ниже давления газа (газовая фаза) по разные стороны мембраны оксигенатора.

5.3 Тромбы в контуре обнаруживаются при тщательном осмотре с использованием направленного источника света. Тромбы выглядят, как очень темные неподвижные зоны на поверхности. Каждый контур может иметь некоторое небольшое количество сгустков в местах разъемов, инфузионной линии, зонах низкого потока в венозном резервуаре или оксигенаторе. Размер этих тромбов находится в диапазоне от 1 мм до 5 мм, не требуется изменения схемы контура, за ними просто наблюдают. Наличие тромбов размером более 5 мм подразумевает их удаление, путем замены участка цепи или всего контура. В зонах очень быстрого потока возможно образование белых тромбов за счет наложения фибрина/тромбоцитов. Как и с темными тромбами, никакие вмешательства не требуются, если только их размеры не увеличиваются более 5 мм.

5.4 Отключение электроэнергии. Контур должен быть сконструирован так, чтобы автоматически переключаться в режим работы от батареи если основной источник электроэнергии выходит из строя. Сигнал переключения должен срабатывать, когда контур переключается на режим работы от батареи. Аккумулятор должен поддерживать работу аппарата ЭКМО в течение 30-60 минут, пока причины неполадки не будут выявлены. Основными потребителями питания являются водяная баня и теплообменник. При работе от аккумуляторной батареи, имеет смысл отключить водяную баню. Если электроэнергия и батарея выходят из строя, сигнал будет извещать о низком потоке, в случае критических изменений показателей витальных функций пациента (сатурации или артериального давления на мониторе), необходимо запустить насос в ручном режиме.

5.5 Деканюляция является опасным для жизни осложнением и характеризуется кровотечением из места стояния канюли, массивной воздушной эмболией контура, если извлечена заборная канюля или потерей объема и перфузионного давления, если извлечена возвратная канюля. Избежать спонтанной декануляция помогает: надежная фиксация канюли в двух и более точках через определенные промежутки длинны, тщательная проверка ее положения и адекватная седация пациента. Если декануляция произошла, срочно наложите зажим на линии ближе к пациенту, остановите аппарат ЭКМО, контролируйте кровотечение путем прямого давления, заново установите канюлю как можно скорее, чтобы возобновить экстракорпоральную поддержку.

5.6 Гемолиз подозревается если моча имеет оттенок красного (исключением может быть кровотечение из мочевого пузыря), при увеличении уровня свободного гемоглобина выше 100 мг/л. Высокий уровень свободного гемоглобина может быть обусловлен первичными причинами основного заболевания или влиянием компонентов контура ЭКМО на кровь. Сам насос не вызовет гемолиз, если давление на входе (дренажная или заборная магистраль) выше минус 300 мм. рт. ст., подобное может произойти, если скорость всасывания превышает дренажную возможность канюли. Насос также может вызвать гемолиз, если есть тромбы внутри центрифужной головки. Гемолиз может возникнуть, если кровь течет с большой скоростью через очень маленькие отверстия. Это может произойти, если кровь в возвратной канюле имеет очень высокое сопротивление (высокий уровень окклюзии). Гемолиз может также возникнуть, если гемофильтр или устройства для плазмафереза интегрированы в контур ЭКМО и работают на высоких потоках.

5.7 Экстренное подключение и проблемы связанные с ним полностью зависят от тренированности команды, которая должна проходить подготовку через определенные интервалы времени.

5.8 Безопасность: ЭКМО - это технология поддерживающей терапии, использующаяся у больных в критическом состоянии. Успешный исход во многом зависит от взаимодействия команды (врачей, специалистов ЭКМО, медсестер и т. д.). Политика, направленная на поддержку безопасности программы ЭКМО включают в себя: регулярные тренировки аварийных навыков, проведение лабораторных сессий, обучение команды, проверка и оценка основных элементов контура до и после клинического применения ЭКМО.

6. Компоненты и замена контура.

Может возникнуть необходимость прекратить ЭКМО (остановить поддержку), чтобы удалить и заменить мелкие компоненты контура, такие как запорные краны и разъемы, большие детали, такие как камера насоса или оксигенатор, или заменить весь контур. Если больной полностью зависит от ЭКМО, это должно быть сделано менее чем за одну минуту следующим образом: обеспечить пациенту максимальную респираторную и медикаментозную поддержку. Возьмите, по крайней мере, одного помощника для мобилизации контура. Пережмите линии возле больного, и пережмите линии выше и ниже компонента, который собираетесь заменить. С соблюдением стерильности, вырежьте необходимый компонент и вставьте новый, заполненный физиологическим раствором и без наличия пузырьков воздуха.

7. Транспортировка.

Транспортировка сопровождается большим риском. Выполняйте все процедуры в отделении интенсивной терапии, когда это возможно.

Внутри госпитальная: Может возникнуть необходимость для транспортировки в радиологию, операционную или в рентген операционную. Выполняется это следующим образом: убедитесь, что аккумуляторная батарея полностью заряжена и имеется насос ручного привода. Выключите водяную баню, чтобы уменьшить энергопотребление. Используйте маленький полный баллон с кислородом для подачи газа. Переключите контур на питание от батареи и подсоедините портативный кислородный баллон перед перемещением пациента из отделения. Перед перемещением пациента подсоединить портативные мониторы для мониторинга ЭКГ, артериального давления, и Sp0₂. Минимизировать количество линий внутривенных инфузий, насколько это возможно. Принести мешок Амбу, запасной кислородный баллон и укладку неотложной помощи. Продумайте план транспортировки перед отъездом из реанимации. Удерживайте лифты, очистите коридоры и убедитесь, что принимающее отделение будет готово. При раздельном движении пациента и аппарата ЭКМО (кровать/тележка), один человек назначается чтобы держать все время одну руку на кровати, а другую на тележке для снижения напряженности на магистралях.

Из больницы в больницу: Помимо всех деталей, перечисленных выше, команда обеспечивающая транспортировку должна быть полностью самодостаточной. Это включает в себя наличие запасных частей для всех компонентов контура, разнообразные канюли всех размеров, полный набор операционных инструментов и лекарственных средств. Организовать взаимодействие между больницами. Отправить имеющуюся информацию о пациенте, необходимости в гемотрансфузионных компонентах, дополнительных методах диагностики или операционной бригаде, если это необходимо.

В. Пациент.

1. Гемодинамика.

Во время VV поддержки гемодинамика пациента зависит от его физиологии. Для контроля сердечного выброса, кровяного давления и сопротивления используют медикаментозную и инфузионную терпию .

Во время VA поддержки гемодинамика контролируется общим потоком крови (производительность насоса плюс сердечный выброс) и сосудистым сопротивлением. Т.к. пульсовое давление низкое, среднее системное артериальное давление будет несколько ниже, чем нормальное давление (от 40 до 50 мм. рт. ст. для новорожденных, от 50 до 70 мм. рт. ст. для ребенка или взрослого). Так же на начало работы ЭКМО аппарата, артериальное давление может быть больше за счет влияния ранее вводимых высоких доз катехоламинов. Когда титр этих лекарств уменьшается, пропорционально снижаются сопротивление и системное артериальное давление. Если системное перфузионное давление недостаточно (низкий диурез, плохая перфузия) давление можно повысить за счет гемотрансфузии или небольших доз вазопрессоров. Системная вазодилатация, требующая введения вазопрессоров, обычно наблюдается у пациентов с септическим шоком. Не смотря на то, что артериальное давление может быть низким, системное перфузионное давление может быть адекватным. Лучший способ оценить системную перфузию – это измерить сатурацию венозной крови. Если венозная сатурация больше чем 75% системная доставка кислорода адекватна, несмотря на низкое артериальное давление. Если системная доставка кислорода недостаточна (венозная сатурация менее 70%) увеличение производительности насоса может повысить системную перфузию. Если увеличение производительности насоса требует дополнительного объема, следует оценить преимущества введения крови или кристаллоидного раствора.

2. Управление ИВЛ.

Не зависимо от того подключен пациент к VV или VA поддержке ИВЛ должно производиться с минимальной поддержкой и позволять легким «отдыхать». Для пациентов с респираторной патологией общей ошибкой является попытка рекрутировать легкие объемом во время острой воспалительной стадии с начала проведения ЭКМО. Типичные настройки отдыха включают низкий уровень с длинным временем вдоха, низкое инспираторное давление плато (от 25 см. H₂O) низкий FiO₂ (от 30%). ПДКВ может быть установлено на любом уровне. По факту ИВЛ может проводится в режиме APRV с повторяющимся положительным давлением и случайного сброса давления. Использование высокого уровеня ПДКВ может уменьшить венозный возврат, что негативно отразится на гемодинамике и производительности насоса, особенно у пациентов на VV поддержке. ПДКВ обычно устанавливается между 5-15 см. водн. ст. Альтернативой является пробуждение пациента и экстубация, позволяющая дышать самостоятельно. Этот подход предпочтительнее для пациентов ожидающих трансплантацию легких.

Если случилась большая утечка легочного воздуха или интерстициальная эмфизема, давление вентилятора должно быть уменьшено или выключено на несколько часов или дней, пока утечка не пройдет. Это способствует значительному ателектазированию, внося негативный вклад в патогенез первичного легочного заболевания. Позже, при возобновлении ветиляции, может понадобится рекрутирование легких. Если у пациента развился пневмоторакс, установите дренаж прежде чем начинать ИВЛ. Установка даже небольшой трубки может привести к значительному кровотечению в конечном счете, требующего торакотомии. Небольшой пневмоторакс (менее чем 20%) без гемодинамических сдвигов лучше всего не дренировать, а подождать абсорбции воздуха. Если пневмоторакс увеличивается или является причиной гемодинамических сдвигов, то необходимо его дренировать. Лучше всего выполнить данную манипуляцию опытному хирургу. Это может быть небольшой катетер установленный по методике Сельдингера или хирургическая торакостомия с постановкой плеврального дренажа.

Рекрутмент маневр легких (длительное поддержание на уровне от 25 до 30 см воды в течение одной двух минут) может быть использован, когда стихает острое воспаление. Когда в легких начнет восстанавливаться самостоятельный газообмен, это будет способствовать выздоровлению. Регулируйте седативные препараты, чтобы сохранить спонтанное дыхание. Регулируйте скорость подачи газа для поддержания напряжения в крови РСО2 40-45 мм. рт. ст., и установите ИВЛ в вспомогательном режиме это может помочь увеличить скорость восстановления легких.

Если пациент находится на VA ЭКМО для поддержки сердечной деятельности и легочная функция адекватна, то пациент может быть экстубирован и находиться на самостоятельном дыхании. Артериальная кровь выходящая из оксигенатора возвращается пациенту в аорту (VA) или правое предсердие (VV). Перфузируемая кровь обычно имеет PCO2 40 мм. рт. ст., PO2 500 мм. рт. ст., сатурация 100%, содержание кислорода 220 см³О₂/л.

В режиме VV перфузированная оксигенированная кровь смешивается с кровью системного венозного возврата. Обычно поток крови, поступающий в правое предсердие находится в соотношении с деоксигенированной венозной кровью около 3:1. Ее состав в легочной артерии PCO2 41 мм. рт. ст., PO2 40 мм. рт. ст., сатурация 80%, содержание кислорода 170 см³О₂/л. Если отсутствует легочная функция, это будет газовый состав артериальной крови. При VV поддержке необходимо поддерживать системную артериальную оксигенацию на уровне 80%. Пока гематокрит поддерживается на уровне 40% и сердечный выброс находится в приемлемых значениях, системная доставка кислорода будет достаточной для преодоления гипоксемии. Восстановление собственных функций легких в динамике увеличит оксигенацию, сатурация станет расти выше 80%.

В режиме VA перфузируемая оксигенированная кровь смешивается с кровью в аорте. Соотношение инфузии к аортальному кровотоку составляет обычно 8:1. Если функция легких сохранена (т.е. ЭКМО исключительно с целью поддержки сердечной недостаточности) при FiO2 0.21, напряжение газов будет соответствовать: PCO2 40.5 мм. рт. ст., PO2 200 мм. рт. ст., сатурация 98%, содержание кислорода 200 см³О₂/л. Примечание: вышеназванное значение верно, если перфузия крови идет в корень аорты (подключичная, сонная аретрии или напрямую в дугу аорты). Если перфузия крови происходит в бедренную артерию и поток ретроградный, смешивание будет происходить где-то в середине аорты, чем выше скорость потока, тем выше уровень смешивания. При тяжелой дыхательной недостаточности, обычный VA поток (80% от сердечного выброса) это может привести к десатурации крови из левого желудочка перфузируемой далее в дугу аорты и коронарные артерии и полностью оксигенированной крови нижних 2/3 тела за счет ретроградной перфузии в аорте. Наблюдается у больших детей и взрослых. Включение верхней полой вены в дополнительный венозный дренаж, или ее использование для дополнительной возвратной магистрали с оксигенированной кровью (VV-A, V-VA). Смотри специфические протоколы для дальнейшего обсуждения.

3. Седация.

Пациент должен быть тщательно седатирован, до легкой анестезии во время канюляции и наблюдения в первые 12-24 часа. Цель состоит в том, чтобы избежать спонтанного дыхания, которое может привести к воздушной эмболии во время канюляции, чтобы минимизировать скорость метаболизма, чтобы избежать движения, которое может усложнить процедуру канюляции, и для комфорта пациента. Очень редко возникает необходимость миорелаксации пациента.

После того, как пациент стабилизируется на ЭКМО введение седативных и наркотических препаратов должно быть остановлено для проведения тщательного неврологического осмотра. Седацию и аналгезию можно возобновить в зависимости от уровня тревоги и дискомфорта пациента. Первичная причина седации во время VV ЭКМО это переносимость интубационной трубки. Трахеостомию следует рассматривать, как можно раньше у пациентов старше 5 лет для уменьшения седации. Седация должна быть минимальной, но очень важно следить, чтобы пациент не тянул за канюли или работающие магистрали с риском деканюляции или пережатия перфузионной линии. Если дренаж венозной крови ограничен по какой-либо причине, кровоток может быть недостаточным для поддержки системной перфузии или газообмена. Это часто происходит, если пациент волнуется, двигается, или кашляет. Седация должна быть достаточной, чтобы избежать увеличения собственного метаболизма и обездвиживания, охлаждение может быть необходимо, если уровень венозного дренажа не может быть достигнут. При длительной седации и анальгезии, их уровень должен быть достаточным, для возможности проведения ежедневной оценки неврологического статуса.

4. Объем крови, баланс жидкости и гематокрит.

Как и при любом критическом состоянии пациента, целевым значениям должны соответствовать: гематокрит, объем циркулирующей крови и гидробаланс. Во время ЭКМО объем крови увеличивается за счет объема экстракорпорального контура. Т.к. экстракорпоральный контур имеет постоянный объем, каждый миллилитр потерянной крови немедленно должен быть возмещен, с целью нивелирования эффектов на гемодинамику и газообмен. Экстракорпоральный контур заполняется кристаллоидными растворами (у новорожденных с использованием эритрацитарной массы), полное смешение произойдет в первые минуты начала работы ЭКМО аппарата. Это вызовет гемодилюцию кровяных клеток, тромбоцитов и белков. Чрезмерное увеличение кристаллоидного компонента в плазме будет способствовать последующему увеличению жидкости в интерстициальном пространстве и отеку тканей.

Объем крови должен поддерживаться на уровне, достаточно высоком, чтобы давление в правом предсердии не снижалось меньше 5 мм. рт. ст. Это может гарантировать адекватный венозный дренаж.

Целью инфузионной терапии является возврат внеклеточного объема жидкости до нормального (сухой вес) и последующее поддержание целевых значений. Отеки, вызванные прогрессированием заболевания или ятрогенной инфузией кристаллоидных растворов, могут способствовать недостаточности легких и миокарда, вторично усугубляя ситуацию. Достижение нормального ECF статуса может быть затруднено, например, у пациента, у которого сепсис и имеется активная капиллярная утечка жидкости из плазмы в межклеточное пространство. В острой воспалительной стадии при подключении ЭКМО капиллярная утечка будет происходить, и это будет усугубляться чрезмерной инфузией кристаллоидов. Когда пациент гемодинамически стабильный (приблизительно 12 часов) применяются продолжительно диуретики до достижения сухого веса пациента. Если мочегонный ответ недостаточен для достижения отрицательного баланса жидкости, в случае развития почечной недостаточности используют непрерывную гемофильтрацию в экстракорпоральный контур для поддержания водно-электролитного баланса.

5. Температура.

Температура может поддерживаться на любом уровне с помощью термо-регулирующего устройства (ТРУ), обычно порядка 37° С. Если пациент был канюлирован при условиях, которые могут привести к гипоксически-ишемическим повреждениям головного мозга, разумно сохранять умеренную гипотермию (от 32 до 34°) в течение первых 24 - 72 часов, чтобы минимизировать травму головного мозга. Гипотермия требует седации или миорелаксации, чтобы избежать дрожи, и может усиливать кровотечение. Гипертермия (системная воспалительная реакция) контролируется с помощью ТРУ, чтобы избежать гиперметаболизма.

6. Почечная и нутритивная поддержка.

Как уже упоминалось выше стимулированный диурез следует проводить до тех пор, пока пациент не будет находится в состоянии близком к идеальному водному балансу и не уйдут отеки. Это позволит быстрее преодолеть сердечную или легочную недостаточность и уменьшить количество времени на ЭКМО. Если возникновение почечной недостаточности связанно с первичным заболеванием, то эффективной может быть тактика непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHD). Как и у всех пациентов в критическом состоянии, необходима адекватная нутритивная поддержка по калорийности и белкам.

7. Инфекция и антибиотики.

Канюли и контур должны регулярно обрабатываться антисептическими растворами и могут быть покрыты антисептическим кремом или мазью. Соответствующие антибиотики следует назначать для подтвержденной документированной инфекции. Нет стандартных рекомендаций в отношении назначения антибиотиков в режиме профилактики просто потому, что пациент находится на ЭКМО. Бактериемия при ЭКМО может быть связанна с ростом бактерий на компонентах контура, но, как правило, связанны с другим источником в организме больного. В отличие от подозреваемых “линия сепсис” обычных тяжелобольных пациентов, у ЭКМО пациентов бывает невозможно изменить место стояния канюли при подозрение на контаминацию из-за рисков возможных осложнений. Тем не менее, если все другие источники бактериемии были исключены, весь контур до канюль должен быть заменен в кратчайшие сроки.

8. Позиционирование.

Положение пациента должно быть мобильным и нормальным насколько это возможно в зависимости от его состояния. Существует тенденция ведения пациента в глубокой медикаментозной седации, что сопряжено с горизонтальным статичным положение на спине в течении нескольких дней. У детей старшего возраста и взрослых, это приведет к задней компрессии легкого и ателектазированию, этого следует избегать. Если основной проблемой является дыхательная недостаточность, заднюю консолидацию можно предотвратить и даже лечить держанием на животе в течение нескольких часов каждый день. Альтернативой является сидячее положение, хотя при этом могут возникнуть трудности с удержанием потока ЭКМО. Если пациент находится на ЭКМО для поддержки сердца очень часто можно экстубировать пациента и позволить пациенту двигаться спонтанно в постели. Очевидно, что это не рекомендуется для пациентов с транс-торакальной канюляцией и открытой грудой клеткой.

9. Кровотечение.

Кровотечение является общим частым осложнением у больных на ЭКМО, обусловлено системной антикоагуляцией, тромбоцитопенией и тромбоцитопатией. Профилактика кровотечения важна на всем протяжении ЭКМО. Оказывающие помощь часто забывают, что простая венепункция, прокол пальца, эндотрахиальная аспирация, установка катетера в нос или уретру могут спровоцировать неконтролируемое кровотечение. Т.к. имеется достаточно широкий доступ к крови пациента, очень редко возникает необходимость для пункции пациента на ЭКМО. Отсасывание и прохождение катетеров должно выполняться с осторожностью, и только после удостоверения, что антикоагулянтное состояние является оптимальным (низкое АСТ, адекватное количество тромбоцитов). Если инвазивные процедуры необходимы, нужно ввести необходимые препараты. Управление антикоагуляцией (см. соответствующие рекомендации). Особое внимание должно быть уделено фибриногену и уровню АТ-3.

Управление коагуляцией начинается с возвращения к статусу нормальной коагуляции как только возможно. Это предполагает уменьшение инфузий гепарина до тех пор, пока уровень АСТ или АЧТВ будет в 1.4 - 1.5 раз выше нормы, переливание тромбоцитов до тех пор, пока количество тромбоцитов превысит 100*10?9/л, введение антифибринолитиков при документально подтвержденном фибринолизе или в периоперационном периоде. Свежезамороженная плазма или специфические факторы свертывания могут быть введены, если имеется их недостаток. Обычно эти меры останавливают кровотечение. Если нет, то целесообразно отключить гепарин, однако это может привести к тромбозу контура и не следует делать до тех пор, пока не выполнены выше описанные рекомендации. С помощью тромбо-резистентного покрытия нанесенного на контур перфузию можно проводить без гепарина в течение длительного периода времени с меньшим риском тромбообразования.

Место канюляции: это наиболее частое место кровотечения, особенно если выполнена сосудистая секция. Кровотечение может быть минимизировано если рассечь кожу без введения гепарина, затем ждется несколько минут перед канюляцией если позволяет состояние пациента. Кровотечение из места постановки канюли может быть признаком, что канюля не закреплена или удалена. Возможность спонтанной деканюляции всегда стоит учитывать. Обычно кровотечение из места канюляции происходит за счет медленного просачивания крови вызванное повреждением мелких сосудов в коже или подкожной клетчатке. Для контроля гемостаза может быть достаточным осуществить компрессию, но следует быть аккуратным, чтобы избежать сжатия канюли. Если после секции сосудов сохраняется кровотечение, рана должна быть повторно осмотрена.

Недавние операции: вторым наиболее частым местом кровотечения является рана в периоперационном периоде, в частности торакотомия, если пациент подключен к ЭКМО по поводу послеоперационной сердечной недостаточности. В этих условиях на фоне продолжающегося ЭКМО первый шаг – это установка дренажей и герметизация (пластиковой пленкой) операционной раны. Контроль дренажной кровопотери, позволяет определить скорость кровотечения. Дренируемая кровь может быть собрана и реинфузирована. Когда происходит непосредственно сердечно-легочная поддержка от ЭКМО во время операции, то разумно подождать пока нормализуется АСТ или кровотечение остановится до начала введения гепарина. Когда количество тромбоцитов, АСТ и другие показатели будут оптимальны, послеоперационную рану следует повторно обследовать на предмет кровотечения. Если кровотечение из раны продолжается, наилучшим решением будет оставить рану открытой, установить активный дренаж и закрыть пленкой, вместо того, чтобы ее ушивать. Динамическое наблюдение необходимо для контроля гемостаза. Существует умеренный риск развития инфекции, но этот риск значительно ниже, чем продолжающееся кровотечение. Смотри специальные рекомендации по ведению пациентов в условиях торако- и кардиотомии.

Слизистые оболочки: кровотечение из носоглотки, рта, трахеи, прямой кишки или мочевого пузыря в основном связанно с незначительными травмами во время ухода за больными. Трудно контролировать кровотечение в этих областях с помощью прямой компрессии, но полная назальная тампонада или тракция катетера Фолея с большым балонном в мочевом пузыре может остановить сильное кровотечение.

Матка: у женщин детородного возраста может начаться менструальный период во время ЭКМО (это случается редко у пациенток в критическом состоянии). Однако маточные кровотечения обычно не тяжелые и прекращаются самопроизвольно. Когда ЭКМО используется в послеродовом периоде у пациенток, маточное кровотечение может быть серьезной проблемой. После родоразрешения кровотечение может контролироваться введением окситоцина или создание баллонной тампонады в полости матки. Очень редко может потребоваться гистерэктомия.

Желудочно-кишечное кровотечение может произойти из-за эзофагита, гастрита, 12-п кишки или другого источника. Очень важно определить место кровотечения при помощи эндоскопии или ангиографии. Если место кровотечения может быть достигнуто с помощью эндоскопа или артериального катетера, возможные меры должны быть предприняты. Решение об операции, чтобы остановить кровотечение или удалить кровоточащий орган, такое же, как у любого пациента с кишечным кровотечением и системной коагулопатией. Коагулопатия коррегируется как можно быстрее и операция показана только если кровотечение сохраняется. Те же правила действуют и для спонтанного кровоизлияния в другие паренхиматозные органовы (печень, почки, забрюшинную клетчатку), кровотечения в грудную клетку или брюшную полость.

Кровоизлияния в голове или паренхиме головного мозга наиболее серьезное осложнение во время ЭКМО. Они, как правило, обширны и смертельны. Если это возможно отключите пациента от ЭКМО и оказывайте максимальную респираторную и медикаментозную поддержку, по показаниям, если это возможно, выполняется нейрохирургическая операция.

Если кровотечение сохраняется, несмотря на все эти процедуры и мероприятия целесообразно остановить гепаринизацию пока кровотечение не остановится. Лучший способ сделать это - отойти от поддержки на высоком потоке, увеличить респираторную и инотропную поддержку, если позволяет состояние пациента. Возврат АСТ к нормальным значениям может способствовать остановке кровотечения и тромбозу контура. Заполненный запасной контур должен быть в наличии.

10. Манипуляции.

Разные операции, от венапункции до трансплантации печени могут быть успешно сделаны во время ЭКМО. При этом необходимо оптимизировать коагуляцию (анти – коагуляция сведена к минимуму), как описано выше. Даже мелкие операции, такие как размещение грудного дренажа должно выполняться с использованием электрокоагуляции. Данная процедура должна применяться хирургом при любых операциях у пациентов с коагулопатией.

V. Отлучение, отключение и отсоединение от ЭКМО в виду бесперспективности.

А. Отлучение

Когда управление осуществляется как описано в разделе IV (используя самый низкий поток, чтобы обеспечить адекватную поддержку при низких параметрах ИВЛ и вазопрессорных дозировок), отлучение происходит автоматически. Экстракорпоральная поддержка уменьшается, когда функция органов восстанавливается. Когда поддержка ЭКМО составляет менее 30% от общей функции сердца или легких может быть достаточным для того, чтобы отключить ЭКМО и прекратить поддержку. Примечание: если поддержка ЭКМО более чем от 30 до 50%, нет указаний на прекращение поддержки, за исключением особых обстоятельств, таких как неконтролируемое кровотечение.

В. Отключение

Отключение от VV поддержки очень просто. Сердечная функция в норме и нужно проверить только легочную функцию. Отрегулируйте настройки вентилятора которые будут после отключения ЭКМО (скорость, давление плато, ПДКВ и FiO2). Поддерживайте поток и анти-коагуляцию, остановите подачу газа в оксигенатор. Контролируйте SaО2 и рСО2 пациента. Если функция легких остается приемлемой при параметрах ИВЛ в течение часа и больше, то пациент готов для декануляции.

Отключение от VA поддержки требует пережатия дренажной и возвратной канюль и оценки пациента на фоне продолжающейся медленной перфузии через AV мост. Корректируйте дозу инотропов и вазоконстрикторов, настройте ИВЛ до приемлемого уровня, контролируйте гемодинамику и газообмен. Эхокардиография является очень полезной для оценки функции сердца в ходе отключения. Анти-коагуляция продолжается во время отключения, по контуру и канюлям периодически дают перфузию, чтобы избежать застоя и тромбоза на этапе оценки возможного отключения ЭКМО. Если отключение является успешным, магистрали можно разрезать и канюли “запираются” гепаринизированным физиологическим раствором, в ожидании декануляции. Если отключение проходит успешно, но пациент находится в плохом состоянии, магистрали можно срезать и оставить канюли на месте, в случае если потребуется повторное подключение к ЭКМО. Канюли могут быть удалены после 24 часового стояния и более. Если уверены в том, что ЭКМО не потребуется вновь, канюли лучше удалить сразу.

С. Деканюляция.

Канюли можно удалить, когда пациент готов, но в идеале после 30 - 60 минут после прекращения введения гепарина. Канюли, установленные при помощи секции, удаляются хирургически. Сосудистый шов или заплатки. Венозная и артериальная канюли, размещенные путем чрескожного доступа, могут быть удалены напрямую, а кровотечение останавливается путем прижатия.

При удалении венозных канюль может произойти воздушная эмболия через боковые отверстия, если пациент дышит спонтанно. Это можно предотвратить при помощи пробы Вальсальвы на ИВЛ, или путем кратковременной фармакологической миоплегии при снятии венозной канюли.

D. Прекращение ввиду бесперспективности.

ЭКМО должно быть немедленно прекращено, если нет никакой надежды для выздоровления (тяжелые повреждения головного мозга, отсутствие восстановления функции сердца или легкого и нет надежды органной замены, VAD или трансплантации). Возможность прекращения поддержки ввиду бесперспективности должны быть разъяснены семье пациента перед началом ЭКМО. Определение необратимых повреждений сердца или легких зависит от пациента и ресурсов учреждения. В каждом конкретном случае разумный срок для восстановления функции органа или его замены должны быть определены в начале курса поддержки. При сердечной недостаточности, например, если сердечной функции пациента нет три дня, который не находится на VAD или не считается кандидат для пересадки, является бесполезным в большинстве центров. Для легочной недостаточности, например, если две недели отсутствует функция легких у больного, который не является кандидатом на пересадку считается бесполезным во многих центрах, хотя встречаются случаи восстановления функции легких после 50 дней ЭКМО. Фиксированная легочная гипертензия у больного с дыхательной недостаточностью после нескольких недель поддержки на VV ЭКМО может также указывать на тщетность, или по крайней мере является показанием для перехода на VA поддержку.

VI. Пациент и болезнь специальные протоколы.

Эти рекомендации написаны для применения ко всем случаям ЭКМО, но есть много обстоятельств, где рекомендуемые принципы адаптированы и являются обязательными для конкретного пациента. Специальные рекомендации написаны для дыхательной и сердечной поддержки, для новорожденных, детей и взрослых. Дополнительные рекомендации будут записаны для специальных условий, таких как астма, легочная эмболия, сепсис, ECPR и др.

VII. Ожидаемые результаты (в расчете на одного пациента и категорию заболевания).

Смотри конкретные рекомендации. Результаты для ЭКМО пациентов описываются в реестре ELSO, обновляется каждые 6 месяцев.

ELSO Guidelines Version 1.3 November 2013 Page 24