Статьи

Применение CytoSorb при пневмонии COVID-19 на фоне бактериальной суперинфекции

В настоящей статье рассматривается применение адсорбера CytoSorb во время процедуры ЭКМО в качестве инструмента стабилизации гемодинамики и обретения контроля над воспалением и гиперактивацией иммунной системы пациента с COVID-19.

Dr. Florian Wunderlich-Sperl

Отд. клинической анестезиологии и интенсивной терапии, Университетская больница Санкт-Пёльтен - Лилиенфельд, Австрия

Пациент: мужчина, 61 год, без хронических заболеваний в анамнезе, переведен в Университетскую больницу г. Санкт-Пёльтен из регионального стационара

Описание клинического случая

  • За две недели до поступления в ОРИТ нашего центра пациент был госпитализирован в региональную больницу с лихорадкой и легким кашлем. Результат анализа на COVID-19 (назофарингеальный мазок) положительный.
  • После поступления в стационар состояние пациента продолжало ухудшаться, КТ подтвердило наличие двусторонних конфлюентных инфильтративных изменений в легких. В начале второй недели пребывания в стационаре у пациента развилась дыхаетльная недостаточность, он переведен в ОРИТ.
  • В ОРИТ на протяжении 2 суток проводились сеансы высокопоточной оксигенотерапии, затем была выполнена интубация и начато проведение ИВЛ. Несмотря на проведение протективной вентиляции и применение пронпозиции, состояние пациента не стабилизировалось, он был переведен в Университетскую больницу г. Санкт-Пёльтен, имеющую возможность выполнения ЭКМО
  • В региональной больнице была начата антибактериальная терапия меропенемом, в нашем стационаре к ней добавили линезолид и каспофунгин
  • Применение ингаляций с оксидом азота (NO) в комбинации с пронпозицией позволило ненадолго стабилизировать респираторный статус пациента
  • На следующие сутки респираторный статус ухудшился, появились показания к началу ввЭКМО. После начала ЭКМО пациента удалось быстро стабилизировать, настройки протективной вентиляции (BiPAP) были скорректированы с учетом работы ЭКМО (PEEP 16-18 мм рт.ст., Pmax <30 мм.рт.ст.)
  • Через некоторое время седацию расширили: применяли дексмедетомидин, пропофол, кветиапин, S-кетамин, суфентанил и мидазолам
  • Последующие 4 недели характеризовались сложностями с отключением пациента от ЭКМО: после того, как канюли ЭКМО эксплантировали на 3-ей неделе, их потребовалось снова установить в тот же день для продолжения ЭКМО
  • На фоне неснижающихся концентраций D-димера (>20 мг/л) и потребности в применении экстремально высоких объемов гепарина выполнена смена антикоагуляции (с гепарина на аргатробан)
  • На фоне тахикардии эпизод фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом
  • Ритм восстановлен с помощью бета-блокаторов (ландиолол в перфузоре, переход на бета-блокаторы) и дигоксина
  • В начале 5-ой недели значительное ухудшение гемодинамики и повышение потребности в норэпинефрине до 0.25 мкг/кг/мин, дальнейшая эскалация до 2 МЕ/час вазопрессина
  • В культуральном анализе обнаружена суперинфекция (Klebsiella pneumoniae), антибактериальная терапия расширена с учетом чувствительности, добавлен цефтолозан/тазобактам. Линезолид продолжен
  • Быстрый рост концентраций маркеров воспаления (IL-6 6312 пг/мл, ПКТ 1.1 нг/мл, лейкоциты 15220/мкл, СРБ 28.9 мг/дл)
  • На фоне значительного ухудшения состояния и дестабилизации гемодинамики в контексте суперинфекции в контур ЭКМО добавлен CytoSorb

Терапия

  • 5 сеансов терапии CytoSorb общей продолжительностью 5 суток (1-ый сеанс 8 часов, 2-ой сеанс 12 часов, сеансы 3-5 по 24 часа каждый)
  • CytoSorb расположен непосредственно в контуре ЭКМО
  • Антикоагуляция: аргатробан

Измерения

  • Гемодинамика и потребность в вазоактивных препаратах
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Респираторные показатели

Результаты

  • После первоначального роста потребности в норэпинефрине (до 0.4 мкг/кг/мин) и вазопрессине (до 5 МЕ/час), а также кратковременной необходимости использования эпинефрина (0.1 мкг/кг/мин) потребность в вазоактивных препаратах стремительно снижалась. Инфузия эпинефрина продолжалась всего несколько часов, вазопрессин отменен после 3-го сеанcа терапии CytoSorb. Через сутки после завершения терапии CytoSorb катехоламины более не требовались
  • Концентрация IL-6 в плазме сначала выросла в первые часы работы CytoSorb (до 17697 пг/мл), затем значительно снизилась в течение 12 часов (8323 пг/мл). За последующие 24 часа концентрация IL-6 снизилась очень выраженно (до 174 пг/мл) и продолжала снижаться далее. После начала терапии CytoSorb отмечен кратковременный рост концентрации лейкоцитов, к моменту окончания терапии CytoSorb снижение концентрации лейкоцитов до нормальных значений. Такую же динамику показала концентрация ПКТ
  • Терапия CytoSorb ассоциировалась со значительным снижением вентиляторных давлений (на фоне ввЭКМО)

Дальнейшая история пациента

  • После завершения терапии CytoSorb состояние пациента улучшалось далее
  • На 3-и сутки после окончания терапии CytoSorb канюли ЭКМО эксплантированы
  • Пациент гемодинамически стабилен, потребность в катехоламинах отсутствует
  • На момент написания клинического случая пациент в сознании, контактен, находится на энтеральном питании, планируется завершение респираторной поддержки
  • Получены 2 отрицательных результата теста на COVID-19 (трахеальный аспират), пациент более не изолирован, положительный тест на антитела к COVID-19 IgG (высокий титр)

Выводы

  • Комбинированное применение ввЭКМО + CytoSorb ассоциировалось со значительной стабилизацией гемодинамики, снижением дозировок катехоламинов, обретением контроля над гипервоспалением и стабилизацией функций легких и дыхания
  • По мнению авторов, этот случай является репрезентативным и указывает на рациональность применения CytoSorb у пациентов с бактериальной суперинфекцией в контексте COVID-19
  • Установка CytoSorb в контур работающего ввЭКМО была безопасной и не вызвала нежелательных событий даже на фоне антикоагуляции аргатробаном

Другие публикации, посвященные применению CytoSorb в контуре ЭКМО в комплексной терапии COVDI-19 доступны в Международной Базе Публикаций и в Подборке публикаций по COVID-19.

Варианты подключения CytoSorb в контур ЭКМО

CytoSorb безопасно работает на скоростях до 700 мл/мин при давлении до 760 мм рт.ст. в течение 24 часов. Другую дополнительную информацию о CytoSorb Вы можете найти на сайте www.cytosorb.ru