Применение вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у новорожденного с врожденной левосторонней диафрагмальной грыжей. Первый опыт

Ключевые слова. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), новорожденные, врожденная диафрагмальная грыжа.
Резюме. У новорожденного с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ) впервые ЭКМО была выполнена в 1977 г. В нашей стране впервые ЭКМО у ребенка с ВДГ была проведена в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 10 января 2013 г. Вено-артериальная ЭКМО (ВАЭКМО) проводилась у новорожденного массой тела 2690 гр. Целью проведения ЭКМО явилась стабилизация состояния ребенка с возможностью хирургической коррекции порока развития. Показаниями была нарастающая сердечно-легочная недостаточность, гипоксемия (РаО2<35 мм.рт.ст, ИО на ВЧОИВЛ > 50, AaDO2>600 в течение 8 часов), смешанный ацидоз, гипотония. Основной проблемой во время проведения ВАЭКМО в предоперационном периоде был геморрагический синдром. Проводилась гемостатическая терапия под контролем АСТ (Activated Clotting Time), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), инфузионная и трансфузионная терапия. Кардиотоническая терапия была отменена после начала ВАЭКМО в связи со стабилизацией гемодинамики. Параметры ИВЛ были следующими: VR-33,8; Pin-26,4 mbar; PEEP-5 mbar; FiO2-0,33. АСТ в среднем поддерживалась на уровне 195,2 сек. при средней скорости инфузии гепарина 26 ЕД/кг/час. Показатели кислотно-основного состояния (КОС): рН-7,38; РаО2-131,6мм.рт.ст., РаСО2-44,0мм.рт.ст., ВЕ-5,3, лактат-1,2. В среднем центральное венозное давление (ЦВД) было 7,6 см.рт.ст. (10,3 см.вод.ст.), инвазивное артериальное давление (АДср.инваз.) 52 мм.рт.ст. На пятые сутки вспомогательного кровообращения было принято решение об оперативном вмешательстве на фоне ВАЭКМО.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (экстракорпоральная поддержка жизнедеятельности) - использование механических устройств, которые временно (от нескольких дней до нескольких месяцев) поддерживают функции сердца и/или легких (полностью или частично) при сердечно-легочной недостаточности, ведущее к восстановлению функции органа или его замещению. Очень важным является отбор пациентов для проведения ЭКМО [8]. С одной стороны необходимо правильно оценить степень снижения сердечно - легочного резерва с целью определения показаний для применения этого метода, а с другой стороны исключить группу больных, у которых прогноз является явно безнадежным и для которых проведение ЭКМО не имеет смысла.
Основным показанием для ЭКМО является острая тяжелая сердечная или легочная недостаточность с высоким риском смертности, несмотря на оптимальную обычную терапию. Отдельно выделяют показания при сердечной патологии и дыхательной недостаточности. При лечении сердечной недостаточности ЭКМО используется с целью восстановления насосной функции сердца после ишемического повреждения в ходе сердечно-легочной реанимации или после длительной операции на остановленном сердце [1]. У новорожденных с ВДГ описаны несколько критериев, необходимых для подключения ЭКМО. Основными из них являются индекс оксигенации (ИО),  альвеолярно-артериальный градиент кислорода (AaDO2),  РаО2, РаСО2, ацидоз и шок (pH<7.25 в течение двух часов или с гипотензией), среднее давление в дыхательных путях (МАР) [6,7,9].  Некоторые авторы применяют ЭКМО при отсутствии эффекта от ингаляции оксида азота и развитии пневмоторакса на его фоне [10,11]. Наиболее часто у новорожденных с ВДГ применяется ВАЭКМО. При сравнении вено-венозной (ВВЭКМО) и ВАЭКМО, было обнаружено, что почечная недостаточность развивается больше у пациентов на ВВЭКМО, а неврологические осложнения развиваются чаще при ВАЭКМО [5].
Абсолютными противопоказаниями к проведению ЭКМО у детей являются летальные хромосомные аномалии, необратимые повреждения головного мозга, III степень или более ВЖК. Относительные противопоказания следующие: необратимые повреждения органов (если не планируется трансплантация), вес ребенка менее 2000гр. (2500 гр.), срок гестации менее 34 недель, стадия заболевания с высокой вероятностью неблагоприятного прогноза, недавние нейрохирургические процедуры или внутричерепное кровотечение (в течение 10 дней), недавние операции или травмы (высокий риск кровотечения), тяжелая неврологическая патология и генетические аномалии, терминальные стадии печеночной, почечной недостаточности, первичной легочной гипертензии, механическая вентиляция при жестких режимах 7 дней или более [3,7].
У новорожденного с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ) впервые ЭКМО была выполнена в 1977 г [4]. В нашей стране впервые ЭКМО у ребенка с ВДГ была проведена в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 10 января 2013 г. Целью проведения ЭКМО явилась стабилизация состояния ребенка с возможностью хирургической коррекции порока развития. Забегая вперед скажем, что ребенок был оперирован на 5 сутки жизни на фоне ЭКМО. Данная статья посвящена первому опыту применения ЭКМО в предоперационном периоде.
В отделение реанимации и интенсивной терапии поступил новорожденный ребенок с направляющим диагнозом: врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа. Диагноз был установлен пренатально на  23 неделе беременности. При исследовании был рассчитан легочно-головной индекс и его отношение к нормальным показателям, который был 0,28, т.е. очень низким, при котором летальность составляет более 90%. Срок гестации при рождении 38 недель. Масса тела при рождении 2600 гр. Ребенок родился в очень тяжелом состоянии за счет дыхательной недостаточности, Апгар 4/6 баллов, сразу был переведен на ИВЛ. Параметры ИВЛ в родильном доме были следующими: VR-70  в мин., FiO2 1,0, Pin 29 mbar, PEEP 5 mbar. На этом фоне SpO2 было 85-90%. Кардиотоническая поддержка не осуществлялась. В возрасте 14 часов жизни ребенок был переведен в хирургический стационар. Транспортировка осуществлялась выездной неонатальной бригадой на ИВЛ ручным способом 100% кислородом. Перед транспортировкой ребенок был седатирован. Инфузия осуществлялась в катетер, установленный в пупочную вену.
При поступлении состояние ребенка крайней степени тяжести. На фоне ИВЛ с VR-65  в мин., FiO2 1,0, Pin 29 mbar, PEEP 5 mbar, генерализованный цианоз, SpO2 70-80%, по данным КЩС гипоксемия, гиперкапния. В легких дыхание очень ослаблено по всем легочным полям. Сердечные тоны глухие. Гемодинамика при поступлении относительно удовлетворительная, АД 71/43 мм.рт.ст, ЧСС 164 в мин. Ребенку была произведена пункция и катетеризация бедренной вены  под контролем УЗИ. Диагноз врожденной левосторонней диафрагмальной грыжи был подтвержден рентгенологически (рис.1). Масса тела при поступлении 2690 гр.

Через короткий промежуток времени дестабилизация гемодинамики, начата инфузия добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин. В течение нескольких часов на ИВЛ с параметрамиVR-65, FiO2-1,0, Pin-29 mbar, PEEP-5 mbar, МАР-17 mbar тенденция к снижению SpO2 до 60-65%, по КЩС гиперкапния с гипоксемией (РаСО2 78,9 мм.рт.ст, РаО2 29,3 мм.рт.ст.). ИО 58, AaDO2 604,8. Гемодинамика нестабильная на  инфузии норадреналина 0,5 мкг/кг/мин и добутамина 8 мкг/кг/мин,  АД 54-42/29-20 мм.рт.ст. Решено перевести ребенка на ВЧОИВЛ с МАР-19 mbar, ?P-39%, FiO2 1,0, VR-9 Гц. На этом фоне кратковременный положительный эффект с повышением SpO2 до 90%, но затем SpO2 с тенденцией к снижению до 63-70%. По КЩС уровень напряжения углекислого газа в крови нормализовался, но сохранялась очень выраженная гипоксемия (РаО2 29,2 мм.рт.ст, РаСО2 35,7 мм.рт.ст). ИО 65, AaDO2 645,3. Постепенно нарастала тенденция к гипотонии.
В связи с нарастанием легочной и сердечно-сосудистой недостаточности, гипоксемии (РаО2<35 мм.рт.ст, ИО на ВЧОИВЛ > 50, AaDO2>600в течение 8 часов), смешанного ацидоза, гипотонии,   кардиотонической терапии, решено начать проведениеВАЭКМО со 100% замещением работы сердца и легких.При принятии решения о проведении ВАЭКМО руководствовались тем, что у ребенка была выраженная сердечная недостаточность на фоне очень тяжелой дыхательной недостаточностью, и в данной ситуации вено-венозная ЭКМО не обеспечила бы необходимое вспомогательное кровообращение.
Для проведения ЭКМО был использован аппарат Deltastream (Medos Medizintechnik AG, Германия). Контур для ЭКМО имеет свои технические особенности. Компоненты контура способны поддерживать нормотермию и функционировать длительное время. Магистрали контура для ЭКМО разработаны таким образом, что в них отсутствуют области застоя крови и они позволяют применять минимальный уровень гепаринизации. Наиболее важным компонентом экстракорпорального контура для ЭКМО является газообменное устройство или оксигенатор, остальные составляющие контура служат для обеспечения его работы. При подборе оксгенатора обязательно необходимо учитывать антропометрические данные больного и вид предполагаемой перфузии: веновенозная или веноартериальная. Оксигенатор выбирается в зависимости от необходимой объемной скорости потока (ОСП), которая обеспечит потребности ребенка в кислороде и метаболизме.  Потребность в кислороде у новорожденного ребенка составляет 6-8 мл/кг/мин. Был выбран оксигенатор MEDOS HILITE LT 800. ОСП рассчитывается на основании  площади поверхности тела больного и отражает процент обхода сердца. То есть при 100% обходе аппарат полностью создает кровоток больного. При снижении обхода часть этой функции перекладывается на сердце. Так при 50% обходе половину потока создает аппарат, а половину сердце. Если в этом случае происходит остановка работы сердца, то больной будет получать лишь половину необходимого кровотока, что будет отражаться на газовом составе крови, цифрах АД и т.д.
Рассчитывается ОСП по формуле:
ОСП (мл/мин) = Площадь поверхности тела ребенка (м2)?3 (сердечный индекс) или
ОСП (мл/мин)= 180-200мл?массу тела (кг)
Для этого ребенка, расчетная ОСП составила 0,54-0,57 л/мин.
После принятия решения о проведении ЭКМО были предприняты следующие  действия:

1. Проверка рабочего состояния аппарата для проведения ЭКМО.
2. Заполнение резервуара обогревателя стерильной водой для согревания крови в контуре. Устанавливается температура обогрева 36-37?С.
3. На станции переливания крови была заказана эритроцитарная масса в количестве, необходимым для заполнения контура ЭКМО. Проверено наличие одногруппной свежезамороженной плазмы. Объем заполнения контура около 200 мл.
4. Подготовка необходимого инструментария для проведения канюляции артерии и вены сосудов.
5. Подготовка растворов для заполнения контура ЭКМО.Изначально контур заполняется физиологическим раствором натрия хлорида, из контура должен быть удален весь воздух, чтобы не было ни одного воздушного пузырька. Растворами для начального заполнения контура могут быть различные солевые кристаллоидные  или коллоидные растворы. Воздушная ловушка находится в оксигенаторе. После заполнения контура физ. раствором, при отсутствии воздуха, контур заполнялся одногруппной с пациентом эритроцитарной массой (взвесью).  Заполнение контура производилось непосредственно перед началом ЭКМО с помощью центрифужного насоса, расположенного на аппарате. После его заполнения в контур вводился гепарин из расчета 70 ЕД/кг массы тела ребенка. 
6. После окончательного заполнения контура аппарат должен быть постоянно в рабочем состоянии для осуществления циркуляции крови в контуре.  
7. Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном контуре необходимаинфузия гепарина, при этом ориентируются на значения АСТ, производя забор проб каждые 1-3 часа. АСТ (ActivatedClottingTime)-активированное время свертывания) - способ оценки противосвертывающего эффекта гепарина.В случае изолированного применения гепарина ACT адекватно отражает его эффект, однако при наличии различных факторов, влияющих на свертывающую систему организма ACT позволяет оценить их суммарный эффект. Использовался портативный экспресс-анализатор свертывающей системы крови  с использованием микрокоагуляционной технологии HEMOCHRON Jr.Signature. Необходимо каллибровать аппарат перед началом использования.

Одновременно со сборкой контура ЭКМО бригадой хирургов проводилось канюлирование сосудов. Сосудами для канюляции были выбраны общая сонная артерия и верхняя полая вена. В связи с тем, что требовалась канюляция артерии, чрескожная пункция сосуда и введение канюли с помощью проводника невозможны, для этого необходимо хирургическое выделение артерии. Важно учитывать, что необходим тщательный гемостаз при выполнении канюляции, поскольку это предотвратит кровопотерю.В настоящее время используются тонкостенные канюли, стенки которых усилены металлической спиралью, что предотвращает возникновение перегибов канюли [2]. Были выбраны канюли фирмы с размером артериальной канюли 8 Fr, венозной 10 Fr(Biomedicus (Medtronic)) (рис.2).

Перед завершающим этапом установки канюлей в организм ребенка вводился гепарин из расчета 100 ЕД/кг однократно. После установки артериальной и венозной канюль незамедлительно было произведено подключение контура ЭКМО к соответствующим канюлям: забор крови осуществлялся из верхней полой вены, возврат в общую сонную артерию.Укрепить соединение можно с помощью пластиковых зажимов, входящих в комплект укладки контура (рис.3). Во время канюляции и подключения аппарата ЭКМО к пациенту ребенок находился на ВЧОИВЛ с вышеуказанными параметрами. Во время операции установки канюль гемодинамика на фоне инфузии норадреналина и добутамина оставалась относительно стабильной. SpO2 была 60-70%.

По окончанию канюляции и переводе ребенка на ЭКМО было выполнено рентгенологическое исследование с целью контроля положения канюль (рис.4).


После подключения контура на аппарате были установлены необходимые параметры: ОСП 0,57л/мин при скорости вращения насоса 7500 об/мин. Поток кислородно-воздушной смеси устанавливался на уровне 600 мл/мин, FiO2 1,0. Контроль давление в артериальной и венозной части контура осуществлялся с помощью ряда датчиков давления. Калибровка датчиков была осуществлена сразу после подключения контура к пациенту. Датчик потока был установлен на артериальную линию. Общий вид рабочего места после подключения пациента к ЭКМО представлен на рисунке 5.

Сразу после подключения ЭКМО была начата инфузия гепарина из расчета 5000ЕД  в 50,0 мл физиологического раствора со скоростью 0,5 мл/час (19 ЕД/кг/час).Гепарин снижает агрегацию тромбоцитов, что особенно актуально при нахождении крови вне сосудистого русла, где отсутствует такой естественный противосвертывающий фактор, как эндотелий сосудов.При ЭКМО, если у больного нет кровотечения, АСТ обычно поддерживают в пределах 180 - 200 с[3]. В случае кровотечения АСТ должно поддерживаться на меньших значениях (140-160 сек.).Также пункционным способом был установлен катетер 22G в лучевую артерию с целью измерения инвазивного АД в «он-лайн» режиме. Через 30-40 минут по данным КОС артериальной крови  рО2 569,2 мм.рт.ст. и рСО2 21,7 мм.рт.ст., рН 7,44, Hb 168 г/л. Поток кислородно-воздушной смеси был снижен до 250 мл/мин, FiO2 до 0,5. Также до 0,4 была снижена FiО2  на аппарате ВЧОИВЛ, МАР до 16 mbar. SpO2 на этом фоне 90-100%, АД 70-80/30-40 мм.рт.ст, ЧСС 130-150 в минуту. Кожные покровы розовые, микроциркуляторные нарушения и цианоз сохраняются на нижних конечностях. АСТ через 1 час, 3 часа после начала ЭКМО 516 сек., началось значительное кровотечение из места стояния однопросветного катетера в  бедренной вене. Решено от дальнейшей инфузии гепарина отказаться с динамическим контролем АСТ. В связи с положительной динамикой по данным  газового состава артериальной крови (рО2 141,0мм.рт.ст., рСО2 31,2 мм.рт.ст. ) через 3 часа после подключения ЭКМО решено перевести ребенка на традиционную ИВЛ с параметрами: VR-20, FiO2-0,4, Pin-25 mbar, PEEP-5 mbar. Поток кислородно-воздушной смеси был снижен до 200 мл/мин. На элиминацию СО2 влияет поток кислородно-воздушной смеси: чем больше поток, тем больше элиминируется СО2. При увеличении скорости кровотока через оксигенатор возрастает количество кислорода, доставляемого больному. На этом фоне SpO2 99%, в легких дыханиеа ускультативно значительно ослаблено. Сердечные тоны глухие, ритмичные, ЧСС 135-145 в минуту.
Во время проведения вспомогательного кровообращения проводился постоянный мониторинг параметров гемодинамики, КОС, АСТ, ИВЛ и ЭКМО. В таблице 1 представлены показатели контролируемых параметров.

ИВЛ при ЭКМО должна осуществляться при низком пиковом давлении, с низкой частотой и низкой фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси для того, чтобы предотвратить развитие эмфиземы и исключить повреждающее действие высоких концентраций кислорода на легочную ткань. Эта тактика может быть применима в том случае, когда легкие пациента либо совсем не затронуты патологическим процессом (изолированная сердечная недостаточность), либо этот процесс обратим в течение короткого промежутка времени при ИВЛ в так называемом режиме «отдыха» (мекониальная аспирация, пневмония различной этиологии). У новорожденных с ВДГ, требующих применения ЭКМО, очень сильно выражена гипоплазия легкого на стороне поражения, а также присутствует умеренно выраженная гипоплазия противоположного легкого. Четких рекомендаций по проведению ИВЛ вовремя ЭКМО у новорожденных с ВДГ нет. Поэтому, с целью попытки расправления легкого, вовлечения спавшихся альвеол в газообмен, мы применяли стандартные для ВДГ  параметры ИВЛ, но с низкой FiO2 (таб.1). При попытке снизить частоту принудительных вдохов или инспираторное давление на аппарате ИВЛ без изменения потока кислородно-воздушной смеси на ЭКМО, нами было отмечено нарастание рСО2 в артериальной крови.
В течение всего периода проведения ЭКМО ребенку с целью обезболивания, седации, синхронизации с ИВЛ и миоплегии проводилась инфузия наркотических анальгетиков (промедол 0,1% 0,2 мг/кг/час), бензодиазепинов (дормикум 0,5 мг/кг/час) и миорелаксантов (тракриум 0,5 мг/кг/час). Данный комплекс препаратов используется у новорожденных с ВДГ не только при проведении ЭКМО, но и входит в стандартную терапию при традиционной интенсивной терапии.
Практически сразу после начала ЭКМО была отменена инфузия норадреналина, а доза добутрекса в течение нескольких часов была снижена до 6 мкг/кг/мин. На третьи сутки в связи со стабильной гемодинамикой и тенденцией создания функционального покоя сердца, кардиотонические препараты были отменены полностью. ЭХО-КГ в первые сутки: оценка внутрисердечной гемодинамики невозможна на фоне полного экстракорпорального кровообращения. Выброса из правого и левого желудочка нет. Данных за врожденный порок сердца нет.
Начиная с первых суток ЭКМО, ежедневно проводилась нейросонография, так как частым грозным осложнением ЭКМО являются внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния. По данным нейросонографии в динамике таких кровоизлияний не было.
Одним из осложнений гепаринизации во время проведения ЭКМО является геморрагический синдром. Мы столкнулись с достаточно выраженным кровотечением из мест стояния сосудистых катетеров и канюль. В этот период проводилась инфузия свежезамороженной плазмы из расчета 15-20 мл/кг/сут, эритроцитарной взвеси из расчета 15-20 мл/кг при снижении гемоглобина до 60-70 г/л.  В нашем случае мы получали умеренное геморрагическое отделяемое из трахеи, на вторые сутки была гематурия. Санация трахеобронхиального дерева производилась один раз в 6-8 часов с целью удаления мокроты. Для санации предпочтение отдается закрытым санационным системам. Как уже отмечалось, после начала ЭКМО АСТ достигало слишком высоких цифр, в связи с чем была отключена инфузия гепарина. При достижении нижней границы нормы АСТ, инфузия гепарина была возобновлена, и в течение всего предоперационного периода в среднем была 26 ЕД/кг/час (таб.1).
Наиболее оптимальным способом поддержания адекватной гемодинамики, ЦВД, перфузионного давления, ОСП является инфузионная терапия. Правильно подобранный количественный и качественный состав, скорость инфузионной терапии являются залогом стабильного инвазивного и неинвазивного артериального давления на фоне установленного ОСП. Даже незначительная гиповолемия оказывает негативное влияние на ОСП, которая начинает резко снижаться, несмотря на снижение скорости оборотов насоса. Для восстановления скорости потока необходимо струйно вводить в контур ЭКМО естественные или синтетические коллоидные препараты из расчета 15-20 мл/кг на разовое введение. Скорость инфузионной терапии должна быть такой, чтобы поддерживать ЦВД на нормальном уровне (6-10 см.вод.ст.). Наиболее оптимальные показатели гемодинамики и параметры ЭКМО поддерживались при ЦВД не ниже 8-9 см.вод.ст. При этом скорость инфузионной терапии, особенно при продолжающемся кровотечении составила 20-25 мл/час, при скорости гемотрансфузии 25-30 мл/час. После стабилизации всех показателей, отсутствии выраженного геморрагического синдрома, скорость инфузии была 13-15 мл/час.
Ежедневно проводился контроль коагулограммы, биохимического состава крови, а также периодически оценивались показатели общего анализа крови, мочи, прокальцитонин (таб.2)


Для коррекции тромбоцитопении ребенку проводилась инфузия тромбоцитарного концентрата (одна доза) и в плановом порядке этамзилат натрия ежедневно. На области стояния сосудистых катетеров накладывали давящие повязки. К 4-5 суткам кровотечение значительно уменьшилось, АСТ поддерживали на уровне 150-160 сек.
ЭКМО проводилось пять суток в предоперационном периоде. Учитывая данные зарубежной литературы, которые говорят о том, что новорожденных с ВДГ, находящихся на ЭКМО, лучше оперировать в ранние сроки после стабилизации состояния, учитывая угрозу развития выраженного общего геморрагического синдрома, угрозу развития тяжелой легочной и сердечно-сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде, требующими проведения ЭКМО, был решен вопрос о проведении операции на фоне ЭКМО [3].
В заключении можно сделать вывод, что ЭКМО в данной ситуации явилось единственным способом поддержания жизнедеятельности ребенка. Но проведение вспомогательного кровообращения требует слаженной работыкоманды врачебного и среднего медицинского персонала, больших экономических затрат, тщательного мониторинга различных компонентов гомеостаза. Для более конкретных выводов и рекомендаций необходимо большее количество наблюдений.

Литература.
1.         Бокерия Л. А.,Шаталов К. В., Лобачева Г. В. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации при лечении сердечной недостаточности у детей раннего возраста в кардиохирургической клинике. Детские болезни сердца и сосудов. 2012.-N 1.-С.19-25.
2.         Firmin R.K.,Killer H.M. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Perfusion 1999, vol.14: 291 – 297
3.         Gail Annich, William Lynch, Graeme MacLaren and al. ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care 4th Edition. Extracorporeal Life Support Organization. Ann Arbor, Michigan. 2012, P.537
4.         German JC, Gazzaniga AB, Amlie R. and al. Management of pulmonary insufficiency in diaphragmatic hernia using extracorporeal circulation with a membrane oxygenator (ECMO). J PediatrSurg. 1977 Dec;12(6):905-12
5.         Guner YS, Khemani RG, Qureshi FG. and al. Outcome analysis of neonates with congenital diaphragmatic hernia treated with venovenousvsvenoarterial extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr Surg. 2009 Sep;44(9):1691-701.
6.         K P Lally, M. S. Paranka, J. Roden. and al. Congenital diaphragmatic hernia. Stabilization and repair on ECMO. AnnSurg. 1992 November; 216(5): 569–573.
7.         Karen W. West, Kristi Bengston, B.S., Frederick J. Rescorla. Delayed surgical repair and ecmo improves survival in congenital diaplragmatic hernia. Ann. Surg. . October 1992, Vol. 216(4):454-460
8.         Morini F, Goldman A, Pierro A. Extracorporeal membrane oxygenation in infants with congenital diaphragmatic hernia: a systematic review of the evidence. Eur J Pediatr Surg. 2006 Dec;16(6):385-91.
9.         Nagaya M, Kato J, Niimi N. and al. Analysis of patients with congenital diaphragmatic hernia requiring pre-operative extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). PediatrSurg Int. 1998 Nov;14(1-2):25-9.
10.       Sebald M, Friedlich P, Burns C. and al. Risk of need for extracorporeal membrane oxygenation support in neonates with congenital diaphragmatic hernia treated with inhaled nitric oxide. J Perinatol. 2004 Mar;24(3):143-6.
11.       Somaschini M, Locatelli G, Salvoni L. and al. Impact of new treatments for respiratory failure on outcome of infants with congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr. 1999 Oct;158(10):780-4.

Рисунок 1 Рентгенограмма ребенка с левосторонней диафрагмальной грыжей.

Рисунок 2 Вид ребенка после канюляции верхней полой вены и общей сонной артерии

Рисунок 3. Сосудистые канюли соединены с контуром ЭКМО. На артериальной канюле наложен пластиковый зажим.

Рисунок 4. Обзорный снимок ребенка после установки канюль в общую сонную артерию и верхнюю полую вену.

Рисунок 5. Рабочее место у пациента во время проведения ЭКМО

Таблица 1 Контролируемые параметры во время проведения ЭКМО

Таблица 2 Контролируемые показатели крови