Статьи

Применение вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации у ребенка 1 года 2 месяцев с острым респираторным дистресс-синдромом и пневмонией

И.И. Афуков, А.Ю. Разумовский, С.М. Степаненко, А.Д. Кулаев, Е.В. Зилберт, М.Б. Алхасов, П.Е. Бирюков
Афуков Иван Игоревич (Afukov Ivan Igorevich), к.м.н., доцент кафедры детской хирургии п/ф Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Разумовский Александр Юрьевич (RazumovskijAleksandrJur'evich)д.м.н., профессор, заведующийкафедройдетскойхирургиип/фРоссийскогонациональногоисследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заведующий отделением торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, главный детский хирург г. Москвы
Степаненко Сергей Михайлович (StepanenkoSergejMihajlovich), д.м.н., профессор кафедры детской хирургии п/ф Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, главный детский специалист по анестезиологии и реаниматологии РФ
Кулаев Артем Дзантемирович (KulaevArtemDzantemirovich), врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Зилберт Елена Витальевна (ZilbertElenaVital'evna), ассистент кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
АлхасовАбдуманапБасирович (AlhasovAbdumanapBasirovich), д.м.н., ассистент  кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Врач детский хирург отделения торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Бирюков Петр Евгеньевич (BirjukovPetrEvgen'evich), клинический ординатор кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова

 

 

 

Большое количество детей с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) не восприимчиво к традиционным методам интенсивной терапии и смертность колеблется от 8 до 28% [1]. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в качестве спасительной терапии у детей с ОРДС применяется в течение последних двух десятилетий с выживаемостью 50-67%. На выживаемость влияют маркеры сепсиса, а также сроки начала проведения ЭКМО [2,3].  У взрослых пациентов описывается еще более высокая выживаемость на ЭКМО при ОРДС на фоне бактериального или вирусного поражения легких, до 86% [4]. При ОРДС применяется вено-венозна и вено-артриальная ЭКМО с проведением протективной  искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), во время которой легкие «отдыхают» [5,6]. Удовлетворительная оксигенация достигается при использовании низкой фракционной концентрации кислорода, низким инспираторным давлением, в результате, снижается риск баротравмы и токсического действия кислорода [7,8]. В литературе представлены клинические случаи успешного применения вено-венозной ЭКМО (ВВЭКМО) у детей с ОРДС и пневмонией на фоне инфекции, вызванной вирусом гриппа Н1N1, а также бактериальной этиологии [9,10].  Впервые в Российской Федерации в отделении реанимации и интенсивной терапии ДГКБ№13 им. Н.Ф. Филатова проведена ВВЭКМО у ребенка 1 года 2 месяцев жизни с ОРДС и пневмонией, развившемся в послеоперационном периоде.
Девочка 1 г. 2 мес. находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова после операции: пластика пищевода желудком.
Из анамнеза: девочка родилась с врожденным пороком развития: атрезия пищевода, трахео-пищеводный свищ. По месту жительства ребенку после рождения была наложена эзофаго и гастростомы и через 6 месяцев была выполнена колоэзофагопластика. Послеоперационный период протекал с осложнениями и через несколько дней была выполнена экстирпация пищевода. В возрасте 1 г. 1 мес. ребенок был госпитализирован в хирургическое отделение ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова для выполнения пластики пищевода. 21.02.2013 ребенку произведена операция: пластика пищевода желудком, наложение подвесной энтеростомы. После операции ребенок поступил в ОРИТ на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Послеоперационный период протекал достаточно тяжело. Тяжесть состояния была обусловлена объемом оперативного вмешательства, воспалительными изменениями, биохимическими нарушениями, анамнезом (таб.1).

Ребенок постоянно субфебрильно и фебрильно лихорадил. В желудке, находящимся в заднем средостении, постоянно находился зонд, по которому отходило отделяемое с измененной кровью. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия с учетом микробиологического статуса с идентификацией возбудителя, инфузионная, гемостатическая, обезболивающая терапия. Энтеральное питание с 4-х п/о суток в энтеростому. Постепенно состояние стабилизировалось, был переведен на вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ), гемодинамика была удовлетворительной и на 5 п/о сутки ребенок был экстубирован. На 6 п/о сутки развилось кровотечение из желудка, кровь отходила по желудочному зонду, а также была достаточно массивная рвота кровью помимо зонда. Была выполнена фиброгастроскопия, на которой  источник кровотечения четко не визуализировался. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности и продолжающимся кровотечением ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ c управляемым объемом в режиме IPPV (таб.2).

Проводилась гемотрансфузия в связи с анемией, усилена гемостатическая терапия.  Отменено энтеральное питание. Ребенок вновь начал лихорадить до 40°С. На 7 п/о сутки выполнено рентгенологическое исследование, на котором признаки ОРДС с правосторонней пневмонией (рис.1).

Была произведена смена антибактериальной терапии с учетом микробиологического статуса (Klebs.Pneumonia, C.Albicans, C.Tropicaly). Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, по кислотно-основному состоянию нарастал респираторный ацидоз, гиперкапния. Ребенок переведен на ИВЛ с управляемым давлением в режиме BIPAP (таб.2). Для синхронизации с аппаратом ИВЛ начата инфузия мидазолама 0,5% и атракурия безилата 1% (0,3 мг/кг/час), инфузия промедола 0,1% (0,2 мг/кг/час). Начата инфузия добутамина в дозе 5 мкг/кг/мин с целью стабилизации артериального давления (АД). На фоне ужесточения параметров ИВЛ в течение нескольких часов наблюдалась положительная динамика, нормализация КОС. Но уже через 12 часов повторное ухудшение состояния, с отрицательной динамикой по КОС, SpO2. По данным общего анализа крови (ОАК) к 8 п/о суткам возрастает лейкоцитоз, лимфопения (таб.1). Начата терапия пентаглобином. В связи с неудовлетворительной синхронизацией с ИВЛ инфузия атракурия безилата заменена на инфузию пипекурония бромида (0,06 мг/кг/час), промедол заменен на фентанил. С 9 п/о суток состояние ребенка очень тяжелое, нестабильное, с отрицательной динамикой. Несмотря на очень жесткие параметры ИВЛ нарастала гипоксемия, SpO2 снижалась до 80%, гиперкапния не нарастала (таб.2). При ИВЛ в режиме IPPV установленный дыхательный объем (Vt) подавался с очень высоким инспираторным давлением (Pin) – 35-37 mbar. Аускультативно дыхание очень жесткое, ослаблено по всем легочным полям, множество крепитирующих хрипов, из трахео-бронхиального дерева мокрота не аспирируется. Рентгенологически была картина острого респираторного дистресс-синдрома (рис. 2).
 



Попытка перевода больного на высокочастотную осцилляторную искусственную вентиляцию легких (ВЧОИВЛ) в течение 45 минут  не привела к улучшению состояния ребенка, напротив значительно снизилась SpO2. В связи с отсутствием эффекта от проводимой традиционной терапии, ВЧОИВЛ, тенденцией к нарастанию гипоксемии, учитывая рентгенологическую картину в легких, а также FiO2>0,8 и Pin>30 mbar в течение 24 часов, очень низкий респираторный индекс (РаО2/FiO2-47,3), AaDO2 630 мм.рт.ст, было решено начать проведение ВВЭКМО. Возможность проведения ВВЭКМО была обусловлена отсутствием у ребенка выраженной сердечной недостаточности.
Для проведения ЭКМО был использован аппарат Deltastream (Medos Medizintechnik AG, Германия) с центрифужным насосом  и системой серво-регуляции давления притока крови, так как высокая частота вращения вызывает сильную кавитацию и гемолиз при снижение венозного пассажа. Магистрали контура для ЭКМО разработаны таким образом, что в них отсутствуют области застоя крови и они позволяют применять минимальный уровень гепаринизации. Наиболее важным компонентом экстракорпорального контура для ЭКМО является газообменное устройство или оксигенатор. Оксигенатор выбирается в зависимости от необходимой объемной скорости потока (ОСП), которая обеспечит потребности ребенка в кислороде и метаболизме. Для данного ребенка ОСП должна была быть 1,5 л/мин при 100% замещении работы сердца. Был выбран оксигенатор MEDOS HILITE LT 2400. Объем заполнения контура ЭКМО около 200 мл. При подготовке аппарата, изначально контур заполнялся физиологическим раствором. Необходимо добиться полного вытеснения воздушных пузырьков из всех узлов контура, после чего контур заполнялся совмещенной донорской одногруппной эритроцитарной массой. Заполнение производится на включенном аппарате. Затем в контур вводился гепарин из расчета 50 ЕД/кг массы тела. После окончательного заполнения контура аппарат должен быть постоянно в рабочем состоянии для осуществления циркуляции эритроцитарной массы в контуре. К оксигенатору был подключен теплообменник, подогревающий перфузируемую кровь. Температура подогрева 37°С. Для проведения ВВЭКМО было решено использовать двухпросветную канюлю размером 12 Fr фирмы Edwards Lifesciences LLC (США). Сосудом для канюляции была выбрана внутренняя яремная вена. Катетеризация производилась пункционным способом с использованием дилататоров различного диаметра. После установки канюли в нужное положение при наличии адекватного ретроградного тока крови было произведено подсоединение контура ЭКМО. При подсоединении контура исключается попадание пузырьков воздуха. Герметизация контура с канюлей достигается плотным соединением с конектором канюли. Канюля фиксировалась шовным материалом к коже и фиксатором к голове пациента (рис.3).
 

Положение канюли в сосуде контролировалось рентгенологически и с помощью УЗИ. Канюля должна находится таким образом, чтобы отверстия для забора крови находились в проекции верхней полой и нижней полой вен, а возврат оксигенированной крови осуществлялся в правое предсердие (рис.4). Положение катетера при рентгенологическом контроле не совсем стандартное, так как у ребенка в заднем средостении находится желудок, что вероятно вызывает смещение средостения.

После подключения на аппарате ЭКМО были выставлены необходимые параметры. Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном контуре была начата инфузия гепарина, при этом ориентировались на значения АСТ, производя забор проб каждые 1-3 часа. АСТ (Activated Clotting Time-активированное время свертывания) - способ оценки противосвертывающего эффекта гепарина. В случае изолированного применения гепарина ACT адекватно отражает его эффект, однако при наличии различных факторов, влияющих на свертывающую систему организма ACT позволяет оценить их суммарный эффект. Начальная скорость инфузии гепарина была 15 ЕД/кг/час. Для контроля газового состава крови, а также инвазивного АД была катетеризирована лучевая артерия. Показатели гемодинамики, КОС, параметры ИВЛ и ЭКМО указаны в таб.3.

Так как сразу же после начала ЭКМО SpO2 повысилась до 99%, были изменены параметры ИВЛ: снижение частота аппаратных вдохов, инспираторного давления и концентрации кислорода (таб.3).
Во время проведения ЭКМО пациенту продолжалась медикаментозная седация и миоплегия. Антибактериальная терапия проводилась с учетом микробиологического статуса в прежних дозировках. Объем инфузионной терапии составлял 2/3 от физиологической потребности, включая объем энтерального питания. Питание производилось в энтеростому капельно в течение 3-х часов с часов перерывом. Контроль АСТ проводился каждые 3 часа, а также через 1 час, если менялась скорость инфузии гепарина. Газовый состав артериальной крови и ЦВД контролировались также с периодичностью в 3 часа. Инвазивное АД измерялось в он-лайн режиме.
Через 24 часа после установки двухпросветной канюли у ребенка отмечалось нарастание отека в области лица и головы, что вероятно было связано с затруднением оттока по верхней полой вене. В области туловища, нижних конечностей отеков не было.
Наибольший положительный эффект во время проведения ЭКМО был достигнут через 18 часов. Удалось значительно снизить фракционную концентрацию кислорода на аппарате ИВЛ и ЭКМО, при этом достигалась желаемая оксигенация. Инфузия добутрекса была отменена в результате стабилизации гемодинамики. С момента начала проведения ЭКМО ребенок перестал лихорадить. Необходимо отметить, ОСП составляла примерно 30% от  минутного объема кровотока (МОК) ребенка, что было обусловлено, во-первых, адекватным газообменом, стабилизированной гемодинамикой, во-вторых, пропускной способностью канюли.
Через 26 часов после начала проведения ЭКМО у ребенка по газовому составу крови отмечалось снижение РаО2 и SaO2, SpO2. При этом было отмечено возрастание давления на заборе крови из вены, снижение ОСП. Было выполнено рентгенологическое исследование, при котором обнаружено, что произошла дислокация канюли – кончик канюли находился на входе в предсердие (рис.5).

При попытке углубления развилось кровотечение из места стояния канюли, которое прекратилось только при его обратном углублении. Было принято решение  изменить положение канюли под визуальным контролем хирургов и УЗИ. При повторном изменении положения канюли кровотечения не было. В дальнейшем периодически возникали эпизоды повышения давления на заборе крови, но они устранялись незначительным изменением положения канюли либо поворотом головы. За весь дальнейший период проведения ЭКМО кровотечение не возобновлялось. АСТ поддерживали в диапазоне 140-160 сек.   Но периодически возникали колебания АСТ, при которых приходилось изменять скорость инфузии гепарина, что отражалось на изменении коагулограммы в сторону гипокоагуляции (таб.1).
ВВЭКМО продолжалась 72 часа, в течение которых изменилась аускультативная картина в легких, значительно улучшился газообмен, стабилизировалась гемодинамика, нормализовался биохимический состав крови, общий анализ крови, рентгенологически была положительная динамика (рис.6).

На 14 п/о сутки было решено произвести отлучение от ВВЭКМО и деканюляцию. Для этого сначала была снижена ОСП до 0,2 л/мин (10% от МОК) и в течение часа контролировались параметры гемодинамики и газообмена. На это время были изменены параметры ИВЛ: VR-45 в мин, FiO2-1,0, Pin 23 mbar, PEEP-6 mbar. Так как показатели газообмена оставались удовлетворительными, была произведена деканюляция с последующим гемостазом.
После отлучения от ВВЭКМО ребенок в течение суток находился на ИВЛ с постепенным снижением дозы миорелаксантов и наркотических анальгетиков. После того, как ребенок начал восстанавливать самостоятельное дыхание были полностью отменены миорелаксанты и наркотические анальгетики, а затем и седативные препараты. Постепенно исчез отек лица и головы. Ребенок был переведен на ВВЛ, затем на СРАР и через 2,5 суток после отключения аппарата ЭКМО ребенок был экстубирован. После экстубации состояние ребенка было стабильным, он находился на оксигенотерапии через лицевую маску еще двое суток, и на 20 п/о сутки был переведен в хирургическое отделение с положительной динамикой.