Статьи

Успешное применение вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у новорожденного с врожденной левосторонней диафрагмальной грыжей и супрасистемной легочной гипертензией

Афуков И.И.1,2, Степаненко С.М.1,2, Зилберт Е.В.1,2, Кулаев А.Д.2, Светличная Т.О.2,  Алхасов А.Б.1,2, Митупов З.Б.1,2, Мокрушина О.Г.1,2, Бирюков П.Е.2, Стрелков В.А.2, Цветков И.О.2
Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова. Кафедра детской хирургии педиатрического факультета. Заведующий кафедрой д.м.н., проф.  Разумовский А.Ю. Москва.
ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ». Главный врач, д.м.н., проф. Чубарова А.И. Москва.
Афуков Иван Игоревич, к.м.н., доцент кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии на 30 коек ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Тел.: 8(905)792-47-73 Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Степаненко Сергей Михайлович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог РФ.
Зилберт Елена Витальевна, ассистент кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Кулаев Артем Дзантемирович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Светличная Татьяна Олеговна, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Алхасов Абдуманап Басирович, д.м.н., профессор  кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Врач детский хирург отделения детской торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Митупов Зорикто Батоевич, д.м.н., доцент кафедры детской хирургии п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Врач детский хирург отделения детской торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
Мокрушина Ольга Геннадьевна, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Врач детский хирург отделения хирургии новорожденных ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
Бирюков Петр Евгеньевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Стрелков Виктор Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова
Цветков Игорь Олегович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии на 30 коек ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

 

 

Ключевые слова. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), новорожденные, врожденная диафрагмальная грыжа.

Резюме. У новорожденного с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ) впервые ЭКМО была выполнена в 1977 г. В нашей стране впервые ЭКМО у ребенка с ВДГ была проведена в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 10 января 2013 г. Однако первый пациент с ВДГ, получавший ЭКМО, выживший после деканюляции и в дальнейшем выписанный из клиники домой, поступил к нам лишь 12 октября 2015г.
Целью проведения ЭКМО явилась стабилизация состояния ребенка с возможностью хирургической коррекции порока развития. Показаниями была нарастающая сердечно-легочная недостаточность, гипоксемия (РаО2<35 мм.рт.ст, ИО на фоне ВЧОИВЛ > 50, AaDO2>600 в течение 8 часов), смешанный ацидоз, гипотония, супрасистемная легочная гипертензия (давление в легочной артерии больше 100 мм.рт.ст.). Технических проблем и осложнений за время проведения процедуры не наблюдалось. Проводилась гемостатическая терапия под контролем АСТ (Activated Clotting Time), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), инфузионная и трансфузионная терапия. Кардиотоническая терапия была отменена после начала ВАЭКМО в связи со стабилизацией гемодинамики. Проводилась протективная ИВЛ: VR-20; Pin-18mbar; PEEP-7mbar; FiO2-0,21. АСТ в среднем поддерживалось на уровне 203 сек., при средней скорости инфузии гепарина 4 ЕД/кг/час. Показатели кислотно-основного состояния (КОС): рН-7,38; РаО2-121,7 мм.рт.ст., РаСО2-44,0 мм.рт.ст., ВЕ-3,3, лактат 1,3. В среднем центральное венозное давление (ЦВД) было 6,6 см.рт.ст., среднее инвазивное артериальное давление (АДср.инваз.) 51 мм.рт.ст. Через 72 часа вспомогательного кровообращения было принято решение о прекращении ВАЭКМО и операции на фоне стабилизации газообмена и гемодинамики.

 

 

 

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (экстракорпоральная поддержка жизнедеятельности) - использование механических устройств, которые временно (от нескольких дней до нескольких месяцев) поддерживают функции сердца и/или легких (полностью или частично) при сердечно-легочной недостаточности, ведущее к восстановлению функции органа или его замещению. Очень важным является отбор пациентов для проведения ЭКМО [8]. С одной стороны необходимо правильно оценить степень снижения сердечно - легочного резерва с целью определения показаний для применения этого метода, а с другой стороны исключить группу больных, у которых прогноз является явно безнадежным и для которых проведение ЭКМО не имеет смысла.
Основным показанием для ЭКМО является острая тяжелая сердечная или легочная недостаточность с высоким риском смертности, несмотря на оптимальную обычную терапию. Отдельно выделяют показания при сердечной патологии и дыхательной недостаточности. При лечении сердечной недостаточности ЭКМО используется с целью восстановления насосной функции сердца после ишемического повреждения в ходе сердечно-легочной реанимации или после длительной операции на остановленном сердце [1]. У новорожденных с ВДГ описаны несколько критериев, необходимых для подключения ЭКМО. Основными из них являются индекс оксигенации (ИО),  альвеолярно-артериальный градиент кислорода (AaDO2),  РаО2, РаСО2, ацидоз и шок (pH<7.25 в течение двух часов или с гипотензией), среднее давление в дыхательных путях (МАР) [6,7,9].  Некоторые авторы применяют ЭКМО при отсутствии эффекта от ингаляции оксида азота и развитии пневмоторакса на его фоне [10,11]. Наиболее часто у новорожденных с ВДГ применяется ВАЭКМО. При сравнении вено-венозной (ВВЭКМО) и ВАЭКМО, было обнаружено, что почечная недостаточность развивается больше у пациентов на ВВЭКМО, а неврологические осложнения развиваются чаще при ВАЭКМО [5].
Абсолютными противопоказаниями к проведению ЭКМО у детей являются летальные хромосомные аномалии, необратимые повреждения головного мозга, III степень или более ВЖК. Относительные противопоказания следующие: необратимые повреждения органов (если не планируется трансплантация), вес ребенка менее 2000гр. (2500гр.), срокгестациименее 34 недель, стадия заболевания с высокой вероятностью неблагоприятного прогноза, недавние нейрохирургические процедуры или внутричерепное кровотечение (в течение 10 дней), недавние операции или травмы (высокий риск кровотечения), тяжелая неврологическая патология и генетические аномалии, терминальные стадии печеночной, почечной недостаточности, первичной легочной гипертензии, механическая вентиляция при жестких режимах 7 дней или более[3,7].
У новорожденного с врожденной диафрагмальной грыжей (ВДГ) впервые ЭКМО была выполнена в 1977 г [4]. Данная статья посвящена первому пациенту с ВДГ в ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, получавшему интенсивную терапию на фоне ЭКМО, не только выжившему после деканюляции, но и выписанному из стационара домой. Целью проведения ЭКМО явилась стабилизация состояния ребенка с возможностью хирургической коррекции порока развития.
В отделение реанимации и интенсивной терапии поступил новорожденный ребенок с направляющим диагнозом: врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа. Диагноз был установлен пренатально на  32 неделе гестации. По данным УЗИ - в левом гемитораксе петли кишечника, селезенка, желудок, левая доля печени, верхний полюс левой почки. Срок гестации при рождении 40 недель. Масса тела при рождении 3400 гр. От матери 35 лет, 3-я беременность (1-выкидыш 7 неделя, 2-замершая 12-13 неделя), с отягощенным  соматическим и гинекологическим анамнезом (16 неделя - ОРВИ,  23 неделя - обострение хронического пиелонефрита, 32 неделя -отеки). Апгар 6/8 баллов. На ИВЛ с рождения.
Параметры ИВЛ в родильном доме были следующими: Fr-60  в мин., FiO2 0,4, Pin 25mbar, PEEP 5 mbar. На этом фоне SpO2 было 95-98%. Кардиотоническая поддержка не осуществлялась. В возрасте 6 часов жизни ребенок был переведен в хирургический стационар. Транспортировка осуществлялась выездной неонатальной бригадой на ИВЛ с параметрами Fs-50, Pin 25mbar, PEEP5 mbar, FiO2 0,45. Во время транспортировки ребенок был седатирован.
При поступлении ОРИТ на 30 коек ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова кожные покровы теплые на ощупь. Отмечался акроцианоз. Микроциркуляция на кистях и стопах снижена. Реакции на осмотр нет. Реакция зрачков на свет сохранена, симметрична. Аускультативно дыхание справа проводилось жесткое, слева значительно ослаблено. Хрипов не выслушивалось. При санации ТБД аспирировалась мокрота с примесью геморрагического компонента. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-134 в мин, АД 79/45 мм.рт.ст, SрO2 92 %. По КЩС компенсирован. Гемоконцентрация, HB-217 г/л. Живот несколько запавший. По желудочному зонду отделяемого не было. Моча в скудном количестве отходила по уретральному катетеру. Стула при осмотре не было. Диагноз врожденной левосторонней диафрагмальной грыжи был подтвержден рентгенологически (рис.1). Масса тела при поступлении 3430 гр.
Сразу после поступления начата терапия, направленная на синхронизацию пациента с аппаратом ИВЛ, соблюдение строго лечебно-охранительного режима. Состояние оставалось крайне тяжелым, не стабильным. Через несколько часов после поступления отмечается резкое ухудшение состояния в виде снижения SpO2 до 40%, падение АД до 43/22 мм.рт.ст. Подключен допамин 5 мкг/кг/мин, далее доза увеличена до 8мкг/кг/мин. Ужесточены параметры ИВЛ. Через 30 минут не эффективной вентиляции (по данным КЩС – гиперкапния и гипоксемия), переведен на ВЧОИВЛ с параметрами: ?Р 36, FiO2 1,0, МАР 18mbar, Fr 10 Гц. В динамике состояние оставалось крайне тяжелым. Назначен Силденафил 6 мг/кг/сут, в связи с клиническими проявлениями высокой легочной гипертензии. ИО 56, AaDO2 600. По данным ЭХО-КГ от 13.10.15 выявлена  высокая легочная гипертензия, ДЛА 65-70 мм.рт.ст.
В связи с нарастанием легочной и сердечно-сосудистой недостаточности, гипоксемии (РаО2<35 мм.рт.ст, ИО на ВЧОИВЛ > 50, AaDO2 600в течение 8 часов), смешанного ацидоза, гипотонии, а также нарастания криза легочной гипертензии (давление в легочной артерии больше 100 мм.рт.ст. – супрасистемная легочная гипертензия), решено начать проведение ВАЭКМО со 100% замещением работы сердца и легких.
Для проведения ЭКМО был использован аппарат Deltastream (Medos Medizintechnik AG, Германия). Контур для ЭКМО имеет свои технические особенности. Компоненты контура способны поддерживать нормотермию и функционировать длительное время. Магистрали контура для ЭКМО разработаны таким образом, что в них отсутствуют области застоя крови и они позволяют применять минимальный уровень гепаринизации. Наиболее важным компонентом экстракорпорального контура для ЭКМО является газообменное устройство или оксигенатор, остальные составляющие контура служат для обеспечения его работы. При подборе оксгенатора обязательно необходимо учитывать антропометрические данные больного и вид предполагаемой перфузии: вено-венозная или вено-артериальная. Оксигенатор выбирается в зависимости от необходимой объемной скорости потока (ОСП), которая обеспечит потребности ребенка в кислороде и метаболизме.  Потребность в кислороде у новорожденного ребенка составляет 6-8 мл/кг/мин. Был выбран оксигенатор MEDOS HILITE LT 800. ОСП рассчитывается на основании  площади поверхности тела больного и отражает процент обхода сердца. То есть при 100% обходе аппарат полностью создает кровоток больного. При снижении обхода часть этой функции перекладывается на сердце. Так при 50% обходе половину потока создает аппарат, а половину сердце. Если в этом случае происходит остановка работы сердца, то больной будет получать лишь половину необходимого кровотока, что будет отражаться на газовом составе крови, цифрах АД и т.д.
Рассчитывается ОСП по формуле:
ОСП (мл/мин) = Площадь поверхности тела ребенка (м2)?3 (сердечный индекс) или
ОСП (мл/мин)= 120-140мл?массу тела (кг)
Для этого ребенка, расчетная ОСП составила 0,4-0,5 л/мин.
После принятия решения о проведении ЭКМО были предприняты следующие  действия:

  1. Проверка рабочего состояния аппарата для проведения ЭКМО.
  2. Заполнение резервуара обогревателя стерильной водой для согревания крови в контуре. Устанавливается температура обогрева 36-37?С.
  3. На станции переливания крови была заказана эритроцитарная масса в количестве, необходимым для заполнения контура ЭКМО. Проверено наличие одногруппной свежезамороженной плазмы. Объем заполнения контура около 200 мл.
  4. Подготовка необходимого инструментария для проведения канюляции артерии и вены сосудов.
  5. Подготовка растворов для заполнения контура ЭКМО. Изначально контур заполняется кристаллоидным раствором, из контура должен быть удален весь воздух, чтобы не было ни одного воздушного пузырька (высокий риск воздушной эмболии). Воздушная ловушка находится в оксигенаторе. После заполнения контура кристаллоидами, при отсутствии воздуха, контур заполнялся одногруппной с пациентом эритроцитарной массой (взвесью).  Заполнение контура производилось непосредственно перед началом ЭКМО с помощью центрифужного насоса, расположенного на аппарате. После его заполнения в контур вводился гепарин из расчета 1 ЕД/мл объема. 
  6. После окончательного заполнения контура аппарат должен быть постоянно в рабочем состоянии для осуществления циркуляции крови в контуре.  
  7. Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном контуре необходима инфузия гепарина, при этом ориентируются на значения АСТ, производя забор проб каждые 1-3 часа. АСТ (Activated Clotting Time) - активированное время свертывания - способ оценки противосвертывающего эффекта гепарина. В случае изолированного применения гепарина ACT адекватно отражает его эффект, однако при наличии различных факторов, влияющих на свертывающую систему организма, ACT позволяет оценить их суммарный эффект. Использовался портативный экспресс-анализатор свертывающей системы крови  с использованием микрокоагуляционной технологии HEMOCHRON Jr.Signature. Необходимо калибровать аппарат перед началом использования.

Одновременно со сборкой контура ЭКМО бригадой хирургов проводилось канюлирование сосудов (рис 2). Сосудами для канюляции были выбраны общая сонная артерия и верхняя полая вена. В связи с тем, что требовалась канюляция артерии, чрескожная пункция сосуда и введение канюли с помощью проводника невозможны, для этого необходимо хирургическое выделение артерии. Важно учитывать, что необходим тщательный гемостаз при выполнении канюляции, поскольку это предотвратит кровопотерю. В настоящее время используются тонкостенные канюли, стенки которых усилены металлической спиралью, что предотвращает возникновение перегибов канюли [2]. Были выбраны канюли с размером артериальной канюли 8 Fr, венозной 10 Fr (Biomedicus (Medtronic)).
Перед завершающим этапом установки канюль в/в ребенка вводился гепарин из расчета 50 ЕД/кг однократно. После установки артериальной и венозной канюль незамедлительно было произведено подключение контура ЭКМО к соответствующим канюлям: забор крови осуществлялся из верхней полой вены, возврат в общую сонную артерию. Укрепить соединение можно с помощью пластиковых зажимов, входящих в комплект укладки контура. Во время канюляции и подключения аппарата ЭКМО к пациенту, ребенок находился на ВЧОИВЛ с вышеуказанными параметрами. По окончании канюляции и переводе ребенка на ЭКМО было выполнено рентгенологическое исследование с целью контроля положения канюль (Рис.3).
13.10.15 в 13.00 начата процедура ВАЭКМО. После подключения контура на аппарате были установлены необходимые параметры: FiO2 1,0, ОСП 0,45 л/мин при 4500 об/мин, газоток 0,45 л/мин. Контроль давления в артериальной и венозной части контура осуществлялся с помощью ряда датчиков давления. Калибровка датчиков была осуществлена сразу после подключения контура к пациенту. Датчик потока был установлен на артериальную линию.
Сразу после подключения ЭКМО была начата инфузия гепарина из расчета 5 ЕД/кг/час. Гепарин снижает агрегацию тромбоцитов, что особенно актуально при нахождении крови вне сосудистого русла, где отсутствует такой естественный противосвертывающий фактор, как эндотелий сосудов. При ЭКМО, если у больного нет кровотечения, АСТ обычно поддерживают в пределах 180 - 200 с [3]. В случае кровотечения АСТ должно поддерживаться на меньших значениях (140-160 сек.). Пункционным способом был установлен катетер 24G в лучевую артерию с целью измерения инвазивного АД в «он-лайн» режиме. Через 30-40 минут по данным КОС артериальной крови  рO2 250,0 мм.рт.ст. и рСO2 24,0 мм.рт.ст., рН 7,44, Hb 155 г/л. Поток кислородно-воздушной смеси был снижен до 250 мл/мин, FiO2 до 0,5. SpO2 на этом фоне 98-100%, АД 70-80/30-40 мм.рт.ст, ЧСС 120-140 в минуту. АСТ через 1 час после начала ЭКМО 478 сек. Кардиотоническая поддержка отменена. Во время проведения вспомогательного кровообращения проводился постоянный мониторинг параметров гемодинамики, КОС, АСТ, ИВЛ и ЭКМО. В таблице 1 представлены показатели контролируемых параметров.
Ребенок сразу был переведен на традиционную ИВЛ с протективными параметрами: VR 20, pin 18, PEEP7, Tin 0.45, FiO2 0,21. ИВЛ при ЭКМО должна осуществляться при низком пиковом давлении, с низкой частотой и низкой фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси для того, чтобы предотвратить развитие эмфиземы и исключить повреждающее действие высоких концентраций кислорода на легочную ткань [11, 12].
В течение всего периода проведения ЭКМО ребенку с целью обезболивания, седации и синхронизации с ИВЛ проводилась инфузия наркотических анальгетиков (фентанил 0,005% 5 мкг/кг/ч), бензодиазепинов (реланиум 0,5% 0,5 мг/кг/час) и миорелаксантов (рокуроний 1% 0,3 мг/кг/час). Данный комплекс препаратов используется у новорожденных с ВДГ не только при проведении ЭКМО, но и входит в стандартную терапию при традиционной интенсивной терапии.
Практически сразу после начала ЭКМО инфузия добутрекса и допамина в связи со стабильной гемодинамикой и с целью создания функционального покоя сердца, были отменены полностью.
Начиная с первых суток ЭКМО, дважды проводилась нейросонография, так как частым грозным осложнением ЭКМО являются обширные внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния. По данным нейросонографии в динамике таких кровоизлияний не было.
Также одним из осложнений гепаринизации во время ЭКМО является геморрагический синдром. В прошлом мы сталкивались с выраженным кровотечением из мест стояния сосудистых катетеров, канюль, п/о раны, мест вколов, ЖКТ и трахеи. Проводили многократную инфузию свежезамороженной плазмы из расчета 15-20 мл/кг/сут, эритроцитарной массы из расчета 15-20 мл/кг при снижении гемоглобина до 60-70 г/л.  С данным пациентом мы использовали низкую дозировку гепарина 3-5 Ед/кг/ч, в связи с чем геморрагический синдром отсутствовал вовсе. Санация трахеобронхиального дерева производилась один раз в 6-8 часов с целью удаления мокроты (для санации предпочтение отдается закрытым санационным системам). Как уже отмечалось, после начала ЭКМО АСТ достигало высоких цифр. Однако в течении 5 часов АСТ достигло нижней границы нормы и поддерживалось на уровне 170-185 сек (таб.1).
Неизменным способом поддержания адекватной гемодинамики, ЦВД, перфузионного давления, а главное ОСП, является инфузионная терапия. Правильно подобранный количественный и качественный состав, скорость инфузионной терапии являются залогом стабильного инвазивного и неинвазивного артериального давления на фоне установленного ОСП. Даже незначительная гиповолемия оказывает негативное влияние на ОСП, которая начинает резко снижаться, несмотря на снижение скорости оборотов насоса. Скорость инфузионной терапии должна быть такой, чтобы поддерживать ЦВД на нормальном уровне (6-10 см.вод.ст.). Наиболее оптимальные показатели гемодинамики и параметры ЭКМО поддерживались при ЦВД не ниже 6-7 мм.рт.ст. При этом скорость инфузионной терапии 15-20 мл/час. После стабилизации всех показателей, отсутствии геморрагического синдрома, скорость инфузионной терапии была 13-15 мл/час (4 мл/кг/ч).
Ежедневно проводился контроль коагулограммы, биохимического состава крови, а также периодически оценивались показатели общего анализа крови, мочи, прокальцитонин.
Основным показателем возможности отключения ЭКМО в данной ситуации был уровень легочной гипертензии. К третьим суткам ЭКМО давление в легочной артерии было 35-45 мм.рт.ст.
ЭКМО проводилось 72 часа в предоперационном периоде. Состояние ребенка стабилизировалось. 15.10.15 был произведен постепенный уход от ЭКМО. Ребенок деканюлирован. Процедура отключения от ЭКМО производилась постепенно. В течение нескольких часов снижалась ОСП, оценивались параметры гемодинамики и газообмена. С целью поддержания нормального давления в легочной артерии и профилактики криза легочной гипертензии, помимо силденафила ребенку была назначена инфузия левосимендана, который является инодилятатором – инотропное средство и вазодилятатор за счет селективного ингибирования фосфодиэстеразы 3.
16.10.15 произведена операция  Торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы материалом «Пермакол».
В послеоперационном периоде состояние оставалось тяжелым. Проводилась седация и миоплегия с прежними дозировками (фентанил отменен). Эпидуральная аналгезия Наропином 0,2 мг/кг/час + промедол 1% 0,025 мг/кг/час. Проводилась ИВЛ с параметрами  Fs 40,  Pin 20, PEEP3,  FiO2 0,4. Инфузия левосимендана продолжалась в течении 24 часов. На 2 п/о сутки отменена миоплегия. Эпидуральный катетер удален на 4 п/о сутки. С 5 п/о суток начата активизация больного. На 4 п/о сутки отменена инфузия   допамина в связи со стабилизацией гемодинамики.
По назогастральному зонду в первые п/о сутки отходило застойное отделяемое.  Энтеральное кормление с 3 п/о суток с постепенным расширением до 20 мл каждые 3 часа. По страховочному дренажу из левой плевральной полости отходил воздух в 1 п/о сутки. С 3 п/о хилезное отделяемое, в динамике количество нарастало до 90 мл за сутки. Назначен октреотид 3 мкг/кг/час, с 10 п/о суток доза увеличена до 6 мкг/кг/час. На фоне октреотида количество хилезного отделяемого уменьшилось до 15 мл в сутки.
На 9 п/о сутки состояние с отрицательной динамикой за счет нарастания ДН и симптомов интоксикации, по данным Rg – плевропневмония, произведена смена а/б терапии по чувствительности, ужесточены параметры ИВЛ на фоне возобновленной седативной терапии. На фоне лечения постепенное  расширение параметров, перевод на СРАР и  экстубация на 16 п/о сутки. На 4 п/о сутки по данным ЭХО-КГ: данных за ЛГ нет.  Плевральный дренаж удален  на 17 п/о сутки. В связи с сохраняющейся ДН на фоне ателектаза левого легкого, проведена санационная бронхоскопия, при которой получено умеренное количество густой мокроты. Интубирован ИТ № 3,5 и переведен на ВИВЛ в режиме СРАР+PS 15mbar, PEEP 5mbar, FiO2 0,3. На 19 п/о сутки отмечалась отрицательная динамика в виде появления клиники энтероколита на фоне ССВР (лейкоцитоз 32 тыс, тромбоцитопения 17 тыс, РСТ 10 ng/ml). Энтеральная пауза. По данным УЗИ брюшной полости и Rg достоверных данных за течение энтероколита нет.
На 24 п/о сутки на фоне проводимой терапии (2-х курсов плазмафереза, смены антибактериальной терапии по чувствительности), состояние с положительной динамикой, по данным ОАК снижение лейкоцитоза до 14,7 тыс с сохраняющимся сдвигом в сторону нейтрофилов, снижение СРБ до 37,22 мг/л, снижение РСТ до 0,26 ng/ml, разрешения ателектаза слева, ребенок экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание с дополнительной дотацией O2 ч/з носовые канюли. В последующем ребенок был переведен в хирургическое отделение и выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В заключении можно сделать вывод, что ЭКМО в данной ситуации явилось единственным способом поддержания жизнедеятельности ребенка в период развившейся тяжелой легочной гипертензии. ЭКМО явилась мостом до операции для ребенка с ВДГ и супрасистемной легочной гипертензией. Проведение вспомогательного кровообращения требует слаженной работы команды врачебного и среднего медицинского персонала, больших экономических затрат, тщательного мониторинга различных компонентов гомеостаза.

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература.
1.         Бокерия Л. А.,Шаталов К. В., Лобачева Г. В. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации при лечении сердечной недостаточности у детей раннего возраста в кардиохирургической клинике. Детские болезни сердца и сосудов. 2012.-N 1.-С.19-25.
2.         Firmin R.K.,Killer H.M. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Perfusion 1999, vol.14: 291 – 297
3.         Gail Annich, William Lynch, Graeme MacLaren and al. ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care 4th Edition. Extracorporeal Life Support Organization. Ann Arbor, Michigan. 2012, P.537
4.         German JC, Gazzaniga AB, Amlie R. and al. Management of pulmonary insufficiency in diaphragmatic hernia using extracorporeal circulation with a membrane oxygenator (ECMO). J PediatrSurg. 1977 Dec;12(6):905-12
5.         Guner YS, Khemani RG, Qureshi FG. and al. Outcome analysis of neonates with congenital diaphragmatic hernia treated with venovenousvsvenoarterial extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr Surg. 2009 Sep;44(9):1691-701.
6.         K P Lally, M. S. Paranka, J. Roden. and al. Congenital diaphragmatic hernia. Stabilization and repair on ECMO. AnnSurg. 1992 November; 216(5): 569–573.
7.         Karen W. West, Kristi Bengston, B.S., Frederick J. Rescorla. Delayed surgical repair and ecmo improves survival in congenital diaplragmatic hernia. Ann. Surg. . October 1992, Vol. 216(4):454-460
8.         Morini F, Goldman A, Pierro A. Extracorporeal membrane oxygenation in infants with congenital diaphragmatic hernia: a systematic review of the evidence. Eur J Pediatr Surg. 2006 Dec;16(6):385-91.
9.         Nagaya M, Kato J, Niimi N. and al. Analysis of patients with congenital diaphragmatic hernia requiring pre-operative extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). PediatrSurg Int. 1998 Nov;14(1-2):25-9.
10.       Sebald M, Friedlich P, Burns C. and al. Risk of need for extracorporeal membrane oxygenation support in neonates with congenital diaphragmatic hernia treated with inhaled nitric oxide. J Perinatol. 2004 Mar;24(3):143-6.
11.       Somaschini M, Locatelli G, Salvoni L. and al. Impact of new treatments for respiratory failure on outcome of infants with congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr. 1999 Oct;158(10):780-4.
12. Needham DM, Yang T, Dinglas VD, Mendez-Tellez PA, Shanholtz C, Sevransky JE, Brower RG, Pronovost PJ, Colantuoni E. Timing of low tidal volume ventilation and intensive care unit mortality in acute respiratory distress syndrome. A prospective cohort study.
13. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilator strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.

 

 

 

 

 

Рисунок 1 Обзорный снимок при поступлении

 

 

 

 

 

Рисунок 2 Канюляция сосудов в реанимационном зале

 

 

 

 

 

Рисунок 3 Рентгенологический контроль положения канюль.

 

 

 

 

                                  
Рисунок 6. Плевропневмония. Петли кишечника газонаполнены.
Таблица 1 Контролируемые параметры во время проведения ЭКМО


Часы

Параметр

24 часа
m(min,max)

72 часа
m(min,max)

ИВЛ

 

 

VR

20

20

Pin (mbar)

18

18

PEEP (mbar)

7

7

FiO2

0,21

0,21

АСТ (сек)

216 (478-167)

190,2 (165-218)

Скорость инфузии гепарина
ЕД/кг/час

4

4

КОС

 

 

рН

7,45 (7,43-7,48)

7,37 (7,35-7,42)

рО2 (мм.рт.ст.)

156 (260,4-134,8)

121,4 (103,4-127,7)

рСО2 (мм.рт.ст.)

37,2 (17,3-54,6)

43,8 (41,1-47,2)

ВЕ

-3,4

-0,6

Лактат

1.2

1,3

Гемоглобин (г/л)

129

134

ЦВД (см.рт.ст)

6 (6-7)

8(7-9)

Адср. инваз

50 (46-54)

53 (44-70)

Параметры ЭКМО

 

 

ОСП (л/мин)

0,44 (0,40-0,51)

0,36 (0, 34-0,37)

Скорость вращения насоса (об/мин)

4500

4300

Поток газовой смеси (мл/мин)

430

350

FiO2

0,7 (1,0-0,5)

0,5