Экстракорпоральная мембранная оксигенация при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком

И. А. Корнилов, И. О. Гражданкин, Д. А. Редькин, М. Н. Дерягин, С. М. Ефремов, В. В. Ломиворотов

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина» МЗ РФ, Отдел анестезиологии и реаниматологии, Новосибирск

Extracorporeal Membrane Oxygenation In Acute Myocardial Infarction Complicated By Cardiogenic Shock

I. A. Kornilov, I. O. Grazhdankin, D. A. Redkin, M. N. Deryagin, S. M. Efremov, V. V. Lomivorotov

Department of Anesthesiology and Reanimatology, Academician E.N . Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk

Кардиогенный шок — одна из основных причин смерти пациентов с острым инфарктом миокарда и летальность при этом составляет 60-80%. ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация — является методом жизнеобеспечения у больных с кардиогенным шоком. Материалы и методы: пациентка 53 лет с острым инфарктом миокарда, осложненным тяжелым кардиогенным шоком, рефрактерным к медикаментозной терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Больной была подключена вено-артериальная ЭКМО и выполнено стентирование коронарных артерий. ЭКМО поддерживалась с объемной скоростью перфузии 4,5 л/мин (2,5 л/мин/м2). Продолжительность ЭКМО составила 138,5 часов (5,8 сут), продолжительность ВАБК — 9 суток. За исключением небольшого кровотечения в первые сутки из места установки артериальной канюли, осложнений, связанных с ЭКМО, не отмечено. В отделении реанимации пациентка находилась 12 суток. Результаты: для лечения кардиогенного шока используется ВАБК, которая при тяжелом кардиогенном шоке малоэффективна. Одним из возможных способов жизнеобеспечения и стабилизации состояния является ЭКМО. Современные системы ЭКМО могут использоваться для ургентного периферического подключения и обеспечения вмешательства на коронарных артериях. ЭКМО можно использовать для реанимации и временного поддержания жизни, что позволяет спасти до 50—75% больных с рефрактерным кардиогенным шоком. Выводы: неотложное коронарное стентирование с поддержкой ЭКМО является эффективным методом лечения острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелым кардиогенным шоком. Ключевые слова: ЭКМО, кардиогенный шок, стентирование коронарных артерий.

Cardiogenic shock is one of the main causes of death in patients with acute myocardial infarction with the mortality rates being as high as 60—80%. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a life-saving technique in patients with cardiogenic shock. Subjects and methods. Veno-arterial ECMO was connected and the coronary arteries were stented in a 53-year-old female patient with acute myocardial infarction complicated by severe cardiogenic shock refractory to drug therapy and intra-aortic counterpulsation (IACP). ECMO was maintained at a volumetric perfusion rate of 4.5 l/min (2.5 l/min/m2). The duration of ECMO was 138.5 hours (5.8 days); that of IACP was 9 days. In the first 24 hours, there were no ECMO-related complications apart from mild bleeding from the site of cannula insertion. The patient stayed in the intensive care unit 12 days. Results. IACP is used to treat cardiogenic shock, but it is inef-fective in severe cardiogenic shock. ECMO is one of the possible options for maintaining life and for stabilizing the con-dition. Current ECMO systems may be employed for urgent peripheral connection and coronary artery intervention. ECMO may be used for resuscitation and temporary life support, which permits as high as 50—75% of patients with refractory cardiogenic shock to be saved. Conclusion: emergency coronary stenting with ECMO support is the tech-nique of choice for the treatment of acute myocardial infarction complicated by severe cardiogenic shock. Key words: extracorporeal membrane oxygenation, cardiogenic shock, coronary artery stenting.

Актуальной задачей современной анестезиологии является обеспечение оперативных вмешательств при лечении ишемической болезни сердца [1]. Кардиоген-ный шок, как осложнение острого инфаркта миокарда, по-прежнему остается жизнеугрожающим состоянием с летальностью более 60—80%, и является одной из ос-новных причин смерти больных с острым инфарктом миокарда [2].

Одним из методов жизнеобеспечения может служить механическая поддержка кровообращения. ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигена-ция — метод замещения функции сердца и/или легких при их обратимых поражениях, толерантных к обычной консервативной терапии. Существуют два основных ва-рианта ЭКМО — вено-венозная и вено-артериальная, которые применяются при легочной и сердечной или сердечно-легочной недостаточности соответственно.

Клиническое наблюдение

Больная 53 лет поступила в клинику НИИПК в ноябре 2011 г. с диагнозом «острый трансмуральный инфаркт миокар-да передне-перегородочной и верхушечной области левого же-лудочка, осложненный кардиогенным шоком, преходящей полной АВ блокадой, полной блокадой правой ножки и непол-ной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, трепе-танием предсердий, рецидивирующей фибрилляцией желу-дочков». В анамнезе — сахарный диабет 1 типа тяжелой степени, диабетическая нефропатия, ХПН 1 степени, гипер-тоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4, стенокар-дия напряжения. За четверо суток до этого, больная была госпитализирована в больницу скорой медицинской помощи № 2 г. Новосибирска с затяжным приступом боли в грудной клетке. Диагностирована нестабильная стенокардия. Отме-чался рецидив боли в груди в покое и при небольших нагруз-ках на фоне проводимой терапии. За сутки до поступления в клинику НИИПК развились интенсивные давящие боли за грудиной. При поступлении у больной отмечены симптомы тя-желого кардиогенного шока с системной гипоперфузией (со-пор, олигоурия, гиперлактатемия до 18 ммоль/л, систоличес-кое АД 80—88 мм рт. ст., среднее АД 57—54 мм рт. ст., ЧСС 130 в мин). Несмотря на инфузию симпатомиметиков в высоких дозах (добутамин 10,3 мкг/кг/мин, допамин 18,7 мкг/кг/мин) определялись признаки развивающегося отека легких (орто-пноэ, десатурация на фоне ингаляции кислорода до 85—90%, аускультативно — влажные мелкопузырчатые хрипы). По дан-ным ЭхоКГ был выявлен акинез верхушечных сегментов и ги-покинез передне-перегородочных и задних сегментов левого желудочка со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 30—32% без механических дефектов. Через 23 ча-са от начала инфаркта миокарда больная была доставлена в рентгеноперационную. Был экстренно установлен внутриаор-тальный баллон, начата внутриаортальная баллонная контр-пульсация (ВАБК), затем выполнена коронарография. На ко-ронарограммах: стеноз с кальцинозом проксимальной трети передней нисходящей артерии (ПНА) 90%; хроническая ок-клюзия с кальцинозом средней трети передней нисходящей ар-терии; стеноз с кальцинозом проксимальной трети огибающей артерии (ОА) 80%; хроническая окклюзия средней трети пра-вой коронарной артерии. ОА и ПНА отходят разными устьями. Обнаружены пристеночные тромбы в устьях ОА и ПНА.

В результате консилиума было принято решение о прове-дении операции стентирования ОА и ПНА на фоне вено-арте-риальной ЭКМО в связи с крайне тяжелым и нестабильным состоянием больной (нарастание сердечной недостаточности — снижение систолического АД до 70—65 мм рт. ст., несмот-ря на ВАБК и увеличение инотропной терапии (адреналин 0,15 мкг/кг/мин, норадреналин 0,2 мкг/кг/мин), сохраняю-щиеся ангинозные боли).

Больная после вводной анестезии (внутривенно кетамин 2 мг/кг, пипекурония бромид (ардуан) 0,1 мг/кг) интубирова-на. Для поддержания антикоагуляции внутривенно был введен гепарин в дозе 1 мг/кг. В правую бедренную вену пункционно с использованием техники по Сельдингеру была установлена и доведена до правого предсердия венозная канюля 28 Fr (Edwards, USA). Одновременно была выделена левая общая бедренная артерия, в которую после наложения кисетов были установлены две артериальных канюли (Edwards, USA): в про-ксимальном направлении 18 Fr и в дистальном направлении 10 Fr для профилактики ишемии конечности. Канюли были соединены с контуром ЭКМО (PLS, Maquet, Sweden), состоя-щим из оксигенатора Quadrox и центрифужного насоса

RotaFlow. Время от начала манипуляции до полной экстракор-поральной поддержки составило < 25 мин. Канюли были фик-сированы к коже, доступ к левой бедренной артерии послойно ушит. Вено-артериальная ЭКМО поддерживалась с объемной скоростью перфузии 4,5 л/мин (2,5 л/мин/м2) и адекватной ве-нозной сатурацией. Было стабилизировано АД и прекращена инфузия адреналина, норадреналина, добутамина, снижена инфузия допамина до 7 мкг/кг/мин.

Выполнено прямое стентирование стенозированного уча-стка ПНА и ОА по методике Kissing стентами Omega 3,5 20 мм и Omega 4,0 20 мм. При контрольном контрастировании отме-чен хороший ангиографический результат.

После завершения оперативного вмешательства больная была переведена в реанимацию. После операции была выпол-нена контрольная ЭхоКГ, по данным которой зоны нарушения локальной сократимости оставались прежними, регистриро-вался гипокинез боковой, передней стенки и задней стенки ЛЖ, ФВ ЛЖ составила 32—36%.

Инфузия допамина была прекращена, начата инфузия ге-парина в дозе 5—10 ЕД/кг/час для поддержания времени акти-вированного свертывания 180—200 сек. Через 3 часа после опе-рации было отмечено поступление крови из места канюляции левой бедренной артерии (общее количество 300 мл). Выпол-нены ревизия этой зоны и гемостаз. В дальнейшем кровотече-ния из мест канюляции сосудов не отмечалось.

На 3 сутки после операции больной была выполнена чрез-кожная дилатационная трахеостомия в связи с выраженной дыхательной недостаточностью и отсутствием улучшения функции левого желудочка. В дальнейшем появилась положи-тельная динамика по данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ на 4 сутки воз-росла до 44%. На 5 сутки снизили объемную скорость ЭКМО, и на 6 сутки, после пробного отключения ЭКМО и ЭхоКГ кон-троля (ФВ ЛЖ 46—48%), на фоне стабильной гемодинамики без кардиотонической терапии была выполнена деканюляция. После удаления венозной канюли для остановки кровотечения в зоне пункции выполнялась компрессия в течение 15 мин, по-сле удаления артериальных канюль были затянуты кисеты на бедренной артерии, доступ ушит послойно с оставлением дре-нажа через контрапертуру. Продолжительность ЭКМО соста-вила 138,5 часов (5,8 суток).

Через сутки пациентка была переведена на самостоятель-ное дыхание, через двое суток была отключена ВАБК и удален внутриаортальный баллон. Продолжительность ВАБК соста-вила 9 суток. В отделении реанимации НИИПК пациентка на-ходилась 12 суток.

За исключением небольшого кровотечения в первые сут-ки из места установки артериальной канюли не было осложне-ний, связанных с ЭКМО (ишемии конечности, тромбозов, ане-мии, тромбоцитопении).

Пациентка была выписана на 20 сутки в удовлетворитель-ном состоянии. ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ увеличилась с 30% до 50—51%. Была отмечена формирующаяся аневризма перед-ней стенки ЛЖ. Стенокардия напряжения сохранялась на уровне 2 ФК. В случае сохранения проявлений стенокардии напряжения высоких функциональных классов больной пред-ложена операция АКШ через 3 месяца.

Результаты и обсуждение

Американский Колледж Кардиологии (ACCF) и Американская Ассоциация Сердца (AHA) рекоменду-ют для лечения кардиогенного шока использовать ВАБК (класс I, уровень B), но при тяжелом кардиоген-ном шоке ВАБК нередко малоэффективна, что и было в данном случае. В таких случаях рекомендуется исполь-зовать другие инвазивные устройства для механичес-кой поддержки ЛЖ (LVAD) (класс IIb, уровень C) — на-пример, Impella Recover (Abiomed, USA) или Tandem Heart (Cardiac Assist Technologies, USA), но опыт их применения невелик и противоречив [3].

В последние годы для поддержки кровообраще-ния при ургентных и плановых вмешательствах на ко-ронарных артериях у пациентов с крайне высоким рис-ком операции (низкая фракция выброса, тяжелое поражение коронарных артерий, кальциноз коронар-ных артерий, нестабильная гемодинамика, сопутствую-щая тяжелая патология) с успехом применяется ЭКМО [4—8]. J. Vainer et al. описывают успешное стентирова-ние коронарных артерий у 15 пациентов высокого рис-ка со 100% отключением ЭКМО и 80% выживаемостью в течение года. Следует отметить, что ЭКМО не являет-ся единственным используемым для этого методом ме-ханической поддержки кровообращения. Например, для левожелудочковой поддержки при коронарных вмешательствах у пациентов с высоким риском приме-няется Impella Recover (Abiomed, USA) [9], но его ис-пользование зачастую приводит к развитию желудочко-вых аритмий.

За последнее десятилетие произошло сущест-венное улучшение безопасности и возможности дли-тельного использования систем для механической поддержки кровообращения, в том числе и ЭКМО. Новые системы для ЭКМО компактны, могут исполь-зоваться для ургентного периферического подключения (в том числе пункционного), транспортировки в специализированную клинику и обеспечения опера-тивного вмешательства на коронарных артериях. ЭКМО можно рассматривать как метод жизнеобеспе-чения при рефрактерном кардиогенном шоке, в том числе и на период диагностики и принятия решения о способе и методе дальнейшего лечения. «Оглушен-ность» миокарда проходит лишь через несколько дней (иногда недель) и ЭКМО позволяет обеспечить необ-ходимую степень поддержки кровообращения на это время [10]. Существующие работы [10—12] демонстри-руют, что до 50—75% больных с рефрактерным кардио-генным шоком могут быть спасены с помощью ЭКМО.

К сожалению, в настоящий момент отсутствует общепринятый протокол подключения ЭКМО при кардио-генном шоке, а также протокол по отключению ЭКМО.

Вывод

Неотложное чрескожное коронарное вмешатель-ство с поддержкой ЭКМО является эффективным воз-можным методом лечения острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелым кардиогенным шоком. Необхо-димы дополнительные исследования для оценки эф-фективности и безопасности данного метода в сравне-нии с другими возможными способами.

Литература

1. Мороз В.В., Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А. Современные тен-денции в развитии анестезиологии. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 118—122.

2. Babaev A., Frederick P.D., Pasta D.J., Every N., Sichrovsky T., Hochman J.S.; NRMI Investigators. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA. 2005; 294 (4): 448—454.

3. O’Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., Casey D.E.Jr., Chung M.K., de Lemos J.A., Ettinger S.M., Fang J.C., Fesmire F.M., Franklin B.A., Granger C.B., Krumholz H.M., Linderbaum J.A., Morrow D.A., Newby L.K., Ornato J.P., Ou N., Radford M.J., Tamis-Holland J.E., Tommaso C.L., Tracy C.M., Woo Y.J., Zhao D.X., Anderson J.L., Jacobs A.K., Halperin J.L., Albert N.M., Brindis R.G., Creager M.A., De Mets D., Guyton R.A., Hochman J.S., Kovacs R.J., Kushner F.G., Ohman E.M., Stevenson W.G., Yancy C.W.; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 127 (4): e362—e425.

4. Sia S.K., Huang C.N., Ueng K.C., Wu Y.L., Chan K.C. Double vessel acute myocardial infarction showing simultaneous total occlusion of left ante-rior descending artery and right coronary artery. Circ. J. 2008; 72 (6): 1034—1036.

5. Lee M.S., Pessegueiro A., Tobis J. The role of extracorporeal membrane oxygenation in emergent percutaneous coronary intervention for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock and cardiac arrest. J. Invasive Cardiol. 2008; 20 (9): E269—E272.

6. Shammas N.W., Roberts S., Early G. Extracorporeal membrane oxygena-tion for unprotected left main stenting in a patient with totally occlud-ed right coronary artery and severe left ventricular dysfunction. J. Invasive Cardiol. 2002; 14 (12): 756—759.

7. Dardas P., Mezilis N., Ninios V., Theofilogiannakos E.K., Tsikaderis D., Tsotsolis N., Kolettas A., Nikoloudakis N., Pitsis A.A. ECMO as a bridge to high-risk rotablation of heavily calcified coronary arteries. Herz. 2012; 37 (2): 225—230.

8. Vainer J., van Ommen V., Maessen J., Geskes G., Lamerichs L., Waltenberger J. Elective high-risk percutaneous coronary interventions supported by extracorporeal life support. Am. J. Cardiol. 2007; 99 (6): 771—773.

9. Dixon S.R., Henriques J.P., Mauri L., Sjauw K., Civitello A., Kar B., Loyalka P., Resnic F.S., Teirstein P., Makkar R., Palacios I.F., Collins M., Moses J., Benali K., O’Neill W.W. A prospective feasibility trial investi-gating the use of the Impella 2.5 system in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (The PROTECT I Trial): ini-tial U.S. experience. JACC. Cardiovasc. Interv. 2009; 2 (2): 91—96.

10. Westaby S., Anastasiadis K., Wieselthaler G.M. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Nat. Rev. Cardiol. 2012; 9 (4): 195—208.

11. Chen Y.S., Lin J.W., Yu H.Y., Ko W.J., Jerng J.S., Chang W.T., Chen W.J., Huang S.C., Chi N.H., Wang C.H., Chen L.C., Tsai P.R., Wang S.S., Hwang J.J., Lin F.Y. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. Lancet. 2008; 372 (9638): 554—561.

12. Bakhtiary F., Keller H., Dogan S., Dzemali O., Oezaslan F., Meininger D., Ackermann H., Zwissler B., Kleine P., Moritz A. Venoarterial extracorpo-real membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock: clinical experiences in 45 adult patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135 (2): 382—388.

References

1. Moroz V.V., Likhvantsev V.V., Grebenchikov O.A. Sovremennye tendentsii v razvitii anesteziologii. [Current trends in the development of anesthe-siology]. Obshchaya Reanimatologiya. 2012; 8 (4): 118—122. [In Russ].

8. Vainer J., van Ommen V., Maessen J., Geskes G., Lamerichs L.,12. Bakhtiary F., Keller H., Dogan S., Dzemali O., Oezaslan F., Meininger D., Waltenberger J. Elective high-risk percutaneous coronary interventions supported by extracorporeal life support. Am. J. Cardiol. 2007; 99 (6): 771—773.

9. Dixon S.R., Henriques J.P., Mauri L., Sjauw K., Civitello A., Kar B., Loyalka P., Resnic F.S., Teirstein P., Makkar R., Palacios I.F., Collins M., Moses J., Benali K., O’Neill W.W. A prospective feasibility trial investigating the use of the Impella 2.5 system in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (The PROTECT I Trial): ini-tial U.S. experience. JACC. Cardiovasc. Interv. 2009; 2 (2): 91—96.

10. Westaby S., Anastasiadis K., Wieselthaler G.M. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: role of mechanical circulatory support. Nat. Rev. Cardiol. 2012; 9 (4): 195—208.

12. Ackermann H., Zwissler B., Kleine P., Moritz A. Venoarterial extracorpo-real membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock: clinical experiences in 45 adult patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 135 (2): 382—388.

Поступила 25.09.12

О Б Щ А Я Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

Научно-практический журнал «Общая реаниматология», входящий в перечень ВАК РФ, предназначен для врачей анестезиологов-реаниматологов и научных сотрудников.

Тематика журнала: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и патологическая анато-мия критических, терминальных и постреанимационных состояний. Вопросы оказания догоспитальной по-мощи при критических состояниях. Вопросы обучения населения и медицинского персонала приемам ока-зания неотложной помощи при критических состояниях.

Аудитория: лечебные учреждения; высшие учебные заведения медицинского профиля; медицинские учреждения последипломного образования, Федеральные и региональные органы управления здравоохра-нением, медицинские научно-исследовательские институты; медицинские библиотеки.

П О Д П И С К А

В любом почтовом отделении связи по каталогу «Роспечать»

• индекс 46338 — для индивидуальных подписчиков

• индекс 46339 — для предприятий и организаций

Диссертации на соискание ученой степени доктора наук без опубликования основных научных результатов в ведущих журналах и изданиях, перечень кото-рых утвержден Высшей аттестационной комиссией, будут отклонены в связи с на-рушением п. 10 Положения о порядке присуждения ученых степеней.

Перечень журналов ВАК, издаваемых в Российской Федерации по специальнос-ти 14.01.20 «Анестезиология и реаниматология», в которых рекомендуется публика-ция основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и канди-дата медицинских наук:

• Анестезиология и реаниматология;

• Общая реаниматология.

О Б Щ А Я Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я , 2 0 1 3 , I X ; 3 57