Первый опыт транспортировки больного с тяжелой дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации

• ВЛАСОВ А.Ю., заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, генерал-майор медицинской службы
• ЩЁГОЛЕВ А.В., заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы
• КУРМАНСЕИТОВ М.М., полковник медицинской службы
• ЛЮШНИН Ю.В., капитан медицинской службы
• ШЕЛУХИН Д.А., кандидат медицинских наук
• ЯКИРЕВИЧ И А., кандидат медицинских наук
• ГОЛОМИДОВ А.А., капитан медицинской службы

В публикации представлен клинический случай первой в Российской Федерации авиационной эвакуации пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью вследствие пневмонии вирусно-бактериальной этиологии с применением экстракорпоральной мембранной оксигенации. Использование данного метода позволило стабилизировать состояние пациента и относительно безопасно осуществить транспортировку в специализированное лечебное учреждение для продолжения лечения.

Ключевые слова: вирусная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, эвакуация, экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Пневмонии являются одним из наиболее распространенных заболеваний и занимают ведущее место среди причин смерти от данной патологии. Согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации заболеваемость пневмонией взрослого населения в последние годы имеет определенный рост.

По данным разных источников, от 4 до 39% приходится на долю вирусно-бактериальной пневмонии. Летальность составляет около 5—9%, а у отдельных категорий больных может доходить до 21,9% [1].

Одним из наиболее тяжелых осложнений вирусно-бактериальной пневмонии является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и как следствие — тяжелая дыхательная недостаточность, не купирующаяся различными режимами искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для временного протезирования функции легких, обеспечения оксигенации тканей и элиминации углекислого газа при крайне тяжелых формах дыхательной недостаточности рекомендовано использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Помимо этого, ЭКМО позволяет отказаться от агрессивных режимов ИВЛ, а также обеспечить транспортировку пациента в специализированные реанимационные центры, обладающие принципиально иными диагностическими и лечебными возможностями [2].

В данной публикации описано клиническое наблюдение применения ЭКМО для стабилизации состояния в месте первичной госпитализации, при транспортировке и последующем лечении пациента с крайне тяжелой формой дыхательной недостаточности на фоне пневмонии вирусно-бактериальной этиологии.

Посредством применения различных респираторных маневров, включая элементы рекрутирования легких, противовирусную (тамифлю, рибаверин), антибактериальную (тиенам, в последующем тигоциклин), иммунозаместительную (пентаглобин), инфузионно-трансфузионную (нативная плазма, препараты крови), заместительную почечную (продленная ультра- и гемофильтрация), нутритивно-метаболическую (смешанное питание) терапию и проч. за 5 сут удалось несколько стабилизировать состояние пациента. Этому способствовала доставка из окружного военного госпиталя аппарата ИВЛ экспертного класса и установки для мультифильтрации.

На фоне проводимой комплексной интенсивной терапии отказались от инотропной поддержки, SрО2, (газовый состав крови оценить не представлялось возможным) повысилась до 88—90%. Под контролем ультразвукового сканера выполнена пункция и катетеризация обеих плевральных полостей, по дренажам отделялось от 300 до 1200 мл серозно-геморрагического транссудата ежесуточно.

С учетом сохранения ОРДС и крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности транспортировка в специализированное ОРИТ, обладающее расширенными возможностями лабораторной и прочей инструментальной диагностики, была невозможна вследствие крайне нестабильного состояния пациента, зависимости его витальных функций от высоких показателей положительного давления конца выдоха (ПДКВ). В т. ч. и вследствие отсутствия явной положительной динамики от проводимой респираторной терапии в течение 5 сут (ИВЛ 100% кислородом, агрессивные режимы вентиляции) было принято решение о подключении пациента к аппарату ЭКМО с последующей оценкой состояния и транспортировкой авиационным транспортом в клинику анестезиологии и реанимации Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Для этой цели после межведомственных согласований на место лечения пациента прибыла бригада специалистов Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова. После проведения консилиума было принято решение о подключении ЭКМО, что и было осуществлено. Выполнена катетеризация бедренной (канюля диаметром 25 Рг) и яремной (канюля диаметром 19 Рг) вен, подготовка и подключение контура ЭКМО с параметрами: начальная скорость перфузии 4,2 л/мин, поток кислорода 5 л/мин. Забор крови производили из бедренной вены, а возврат оксигенированной крови осуществляли в яремную. На фоне проведения ЭКМО удалось сократить % кислорода в дыхательной смеси до 60%, снизить ПДКВ с 18 до 8 мм водн. ст., повысить SрO2 до 95-97% при стабильных показателях гемодинамики (урежение ЧСС со 110 до 70 уд/мин, АД 125/75 мм рт. ст.).

Это был первый опыт в Российской Федерации авиационной эвакуации пациента в условиях проведения ЭКМО. Перед транспортировкой состояние больного оценивалось как крайне тяжелое, относительно стабильное. Сознание было угнетено за счет медикаментозной седации, пациент для адаптации с аппаратом ИВЛ релаксирован. Для подготовки к эвакуации респираторную терапию продолжили транспортным аппаратом ИВЛ в режиме 81МУ(РС), с параметрами: поддержка давлением - 18 см водн. ст., ПДКВ - 8 см водн. ст., ЧДД - 10 в мин, центра, где уже ожидал специализированный борт (Ан-148) Министерства по чрезвычайным ситуациям с бригадой медицинской службы отряда «Центро-спас». До самолета пациент был доставлен тем же самым реанимобилем, на борту самолета проводили полноценный мониторинг витальных функций. Седацию осуществляли постоянной инфузией пропофола (в дозировке 50 мкг/кг в мин), фракционно вводили наркотические анальгетики и мышечные релаксанты. Также проводили санацию трахеобронхиального дерева, запланированную инфузионно-рансфузионную и этиотропную терапию.

Особое внимание уделили технической подготовке к транспортировке. Тщательным образом проверили переходники, редукторы на герметичность и точность стыковки, произвели расчет кислорода, имеющегося в средствах эвакуации, а также резервных баллонах. Центральные катетеры, помимо закрепления шовным материалом при их постановке, дополнительно укрепили бинтовыми и пластырными повязками. Пациента переместили на специальные транспортные носилки, где одновременно с больным была закреплена медицинская техника (аппарат для ЭКМО, аппарат ИВЛ транспортный, инфузионная техника, дефибриллятор и монитор). Оценили состояние витальных функций и надежность работы транспортного оборудования.

На первом этапе эвакуации пациент был транспортирован реанимобилем первоначально до, а в последующем и внутри вертолета Ми-26 Военно-воздушных сил Минобороны Российской Федерации. В целях сокращения количества перекладываний пациента было принято решение транспортировать его именно внутри санитарной машины.

При длительном стоянии канюль большого диаметра в центральных сосудах (более четырех суток) формируется сосудистый ход, что и определяет необходимость привлечения к деканюлизации сосудистых хирургов [4]. Первоначально была прекращена инфузия гепарина. В стерильных условиях под общей анестезией выделены обе вены в местах канюлизации, артериальная и венозная магистрали пережаты зажимами. После этого аппарат ЭКМО был остановлен. В первую очередь удалена заборная канюля из бедренной вены, наложен сосудистый шов и осуществлен гемостаз. Кровь из контура возвращена пациенту через возвратную канюлю, которая впоследствии была удалена по такой же методике. Проконтролирован гемостаз, ушиты разрезы, сделаны асептические повязки.

Общее время проведения пациенту ЭКМО составило 7 суток. Этого времени в данном наблюдении (одновременно с применением других современных методов интенсивной терапии) было достаточно для восстановления респираторной функции легких и возможности дальнейшего поддержания газообмена стандартными методиками респираторной терапии.

В последующем имел место ряд вполне закономерных для пациента в критическом состоянии осложнений, среди которых следует упомянуть пансинусит, антибиотикоассоциированный колит с развитием эндотоксического шока. Вместе с тем на 28-е сутки от момента развития выраженной дыхательной недостаточности пациент был переведен на спонтанное дыхание через естественные дыхательные пути. В дальнейшем переведен на реабилитационный этап лечения.

Следует заключить, что использование метода ЭКМО позволило стабилизировать состояние пациента и относительно безопасно осуществить транспортировку в специализированное лечебное учреждение для продолжение лечения. Это первый в Российской Федерации опыт транспортировки на столь дальнее расстояние в условиях заместительной экстракорпоральной легочной терапии пациента в крайне тяжелом состоянии. Очевидно, что накопление опыта в последующем позволит дополнительно снизить летальность при дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностях различного генеза.

С другой стороны, случай продемонстрировал необходимость тщательной технической и медицинской подготовки при использовании относительно нового для нашей страны и крайне инвазиваного метода коррекции жизненно опасных состояний, а также пользу межведомственной кооперации в вопросах социальной защищенности военнослужащих и сохранения их здоровья.

Благодарность. Авторы публикации выражают глубокую благодарность всем тем, кто принял прямое или опосредованное участие в спасении жизни данного пациента.

Литература

1. Аналитический обзор «Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе» (Федеральная служба по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека). — М., 2013.
2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) "Guidelines for Adult Respiratory Failure". Version 1.3. December 2013. www.elso.med.umich.edu
3. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) "Anticoagulation Guidelines". 2014. www.elso.med.umich.edu
4. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) "General Guidelines for all ECLS Cases". Version 1.1. April 2009. www.elso.med.umich.edu