Рекомендации по применению ЭКМО при тяжелой легочной и/или сердечной недостаточности у пациентов с COVID-19

Российская межрегиональная общественная организация специалистов по экстракорпоральной мембранной оксигенации (РосЭКМО) подготовила этот документ для своевременного и безопасного применения ЭКМО у пациентов с COVID-19 в условиях пандемии на основе имеющихся на данный момент времени данных. Это согласованные рекомендации ведущих российских центров ЭКМО.

COVID-19 является новым заболеванием, вызванным новым вирусом SARS-CoV-2, появившемся в декабре 2019 года и вызвавшим всемирную пандемию. Поэтому эти рекомендации основаны на ограниченном опыте и будут обновляться по мере поступления новой информации. Актуальная информация размещена на сайте РосЭКМО.

Лишь у небольшой части пациентов с COVID-19 (по имеющимся оценкам из Китая и Италии – от 2 до 5%) развивается тяжелая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требующие интенсивной терапии. Но при этом смертность у пациентов с потребностью в искусственной вентиляции легких очень высока. ЭКМО может быть средством спасения жизни у пациентов COVID-19 с тяжелыми формами ОРДС или рефрактерной сердечной недостаточностью. Первоначальный опыт работы с ЭКМО в Японии и Южной Корее (более 50 случаев), Европе (более 150 случаев) показывает возможность выживания таких пациентов. В обзоре в The Lancet Respiratory Medicine рассматривается роль ЭКМО и центров ЭКМО во время пандемии COVID-19 и рекомендуется использовать ЭКМО при наличии опытных центров, ресурсов и возможностей (1). В текущих рекомендациях ВОЗ применение вено-венозной (ВВ) ЭКМО показано пациентам с COVID-19 и тяжелым ОРДС в опытных центрах с достаточным количеством случаев для клинического опыта. Рекомендации ведущих мировых экспертов описывают общие требования к организации центра ЭКМО для лечения ОРДС (2). Общие рекомендации по показаниям и ведению пациентов на ЭКМО размещены на сайте международной организации экстракорпоральной поддержки жизни – ELSO (3). Society of Critical Care Medicine также опубликовало рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 и рекомендует использовать ЭКМО в случае неэффективности обычного лечения (4). Потребность в ЭКМО при COVID-19 пока неясна, для справки при эпидемии гриппа H1N1 в Австралии и Новой Зеландии в 2009 году частота использования ЭКМО составляла 2,6 случая на миллион населения или 1% от общего количества госпитализированных, при MERS ЭКМО использовалась у 5,8% пациентов.

Но в связи с интенсивным использованием ресурсов медицинских учреждений в период пандемии, а также необходимостью дополнительной подготовки персонала и отработки навыков взаимодействия междисциплинарной команды при инициировании программы ЭКМО РосЭКМО не рекомендует запускать новые центры ЭКМО, не имеющие опыта, с единственной целью лечения пациентов с COVID-19 . Во время вспышки эпидемии COVID-19 для наибольшего шанса получения пользы от применения ЭКМО целесообразно сконцентрировать пациентов с тяжелыми (жизнеугрожающими) формами COVID-19 в больницы, где уже имеется опыт применения ЭКМО (не менее 10 случаев).

ЭКМО показана пациентам с высоким риском летального исхода. Существует несколько критериев измерения риска смертности при ОРДС, но большинство включают PaO2/FiO2 ниже 100, несмотря на оптимальную терапию. В недавнем многоцентровом проспективном исследовании EOLIA имеются три показания, которые определяют тяжелый ОРДС, когда ЭКМО может быть полезна (5). Следует использовать стандартизированные алгоритмы для лечения ОРДС – рисунок 1 (6). Если пациенты соответствуют показаниям, то ЭКМО следует начинать немедленно в опытном центре (7).

Рис. 1. Алгоритм лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома

PEEP – положительное давление в конце выдоха

PaO 2 / FiO 2 – отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракциональной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси

PaCO 2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

* - частота дыхания увеличена до 35 в минуту и давление плато < 32 см H 2 O

# - неизлечимые заболевания с плохим прогнозом жизни менее 6 месяцев, тяжелые повреждения мозга, возраст >70 лет

Следует учитывать, что использование ECMO для COVID-19 происходит во время пандемии, которая может перегрузить имеющиеся ресурсы больницы!

Решение о применении ЭКМО у пациентов с COVID-19 принимается на местном уровне, исходя из критериев клинической целесообразности и ресурсной обеспеченности учреждения здравоохранения. Это индивидуальное решение для каждого конкретного случая, которое следует принимать на основе общей нагрузки больницы пациентами, укомплектованности персоналом и другими ограниченными ресурсами, наличия технических возможностей, а также рекомендаций органов власти, регулирующих органов или руководства больницы. Если медицинскому учреждению требуется направить все ресурсы на других пациентов, ЭКМО не следует рассматривать до тех пор, пока ресурсы не стабилизируются. Если медицинское учреждение может осуществлять ЭКМО безопасно и без перегрузки персонала, то ее следует предлагать пациентам с хорошим прогнозом при использовании ЭКМО. Использование ЭКМО у пациентов с сочетанием пожилого возраста, множественных сопутствующих заболеваний или полиорганной недостаточности (большинство пациентов с тяжелым ОРДС при COVID-19) имеет плохой прогноз и должно проводиться в исключительных случаях.

Из-за сложности и длительного обучения команды для выполнения экстракорпоральной поддержки при сердечно-легочной реанимации (ECPR), центры, которые в настоящее время не предоставляют такую поддержку, не должны инициировать эту программу в условиях ограниченных ресурсов. Неопытным центрам ЭКМО не следует использовать ECPR для пациентов с COVID-19 на период пандемии в условиях ограниченности ресурсов. В опытных центрах ECPR может рассматриваться как опция при внутрибольничной остановке сердца у пациента с COVID-19 в зависимости от наличия ресурсов. Тем не менее, у пациентов с COVID-19 должно приниматься во внимание соотношение рисков и выгод при использовании ECPR, учитывая потенциал перекрестной контаминации персонала и использование защитных средств многочисленными участниками процедуры в условиях ограниченных ресурсов .

Молодые пациенты с незначительными или отсутствующими сопутствующими заболеваниями имеют наивысший приоритет для использования ЭКМО во время пандемии COVID-19. Также приоритетом является медицинский персонал. Следует понимать, что это динамическая расстановка приоритетов. По мере изменения ресурсов приоритеты должны меняться в зависимости от того, что можно безопасно и успешно делать в условиях конкретной больницы.

Сердечная недостаточность у пациентов с COVID-19

У пациентов с COVID-19 возможно развитие тяжелой сердечной недостаточности (миокардит, гипоксическая кардиомиопатия и др). Сердечная недостаточность должна подтверждаться и оцениваться эхокардиографией. При невозможности поддержания адекватной гемодинамики обычной терапией (включая кардиотоники, вазопрессоры, инфузионную терапию) показана Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО, предпочтительно в виде Вено-Артерио-Венозной (ВАВ) ЭКМО с учетом поражения легких и риска развития синдрома Арлекина. Своевременное эхокардиографическое обследование показано при наличии любого клинического подозрения на сердечную дисфункцию или признаки нарушения кровообращения.

Использование ЭКМО по другим показаниям во время пандемии возможно при наличии соответствующих ресурсов больницы (в первую очередь персонала).

Противопоказания для применения ЭКМО

Стандартные противопоказания остаются в силе: неизлечимое заболевание с плохим краткосрочным прогнозом (менее 6 месяцев), серьезное повреждение центральной нервной системы.

  • Исключения для COVID-19 при ограниченных ресурсах должны определяться конкретными больницами или регионами.
  • Поскольку прогноз при полиорганной недостаточности хуже, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует исключать.Не рекомендуется подключать ЭКМО с оценкой по SOFA >12 баллов.
  • Так как прогноз ухудшается с возрастом, следует учитывать возраст с балансом наличия ресурсов и возможностей для улучшения результатов. Мы не рекомендуем использовать ЭКМО у пациентов старше 70 лет.
  • Так как прогноз при длительной механической искусственной вентиляции легких ухудшается, не рекомендуется подключать ЭКМО пациентам с длительностью механической ИВЛ более 10 дней.
  • Почечная недостаточность не является противопоказанием при возможности почечно-заместительной терапии.

Защитные меры для персонала

Следует использовать стандартные меры предосторожности по COVID-19, рекомендованные ВОЗ и национальными организациями здравоохранения.

Из-за высокой контагиозности COVID-19 ЭКМО сопряжена с риском инфицирования персонала в связи с выделением пациентами инфицированных жидкостей и аэрозолей (мокрота из дыхательных путей, кровь и другое). Чтобы свести к минимуму риск перекрестного инфицирования медицинского персонала и уменьшить осложнения, связанные с ЭКМО, мы рекомендуем следующие меры предосторожности при проведении ЭКМО у пациентов с COVID-19:

  1. Пациенты должны размещаться в изолированной зоне (бокс) с отрицательным давлением; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция помещения (12-тикратный воздухообмен/час), если отрицательное давление не может быть применено
  2. Чтобы избежать ненужных входов/выходов из изолированной зоны, ненужного перемещения потенциально инфицированного персонала/материалов/оборудования, все материальные ресурсы, включая аппаратуру, хирургические инструменты, расходные материалы, лекарства, препараты крови, должны быть тщательно подготовлены и перемещены в эту зону
  3. Количество персонала в изолированной зоне должно быть ограничено до необходимого минимума
  4. Весь персонал должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты не ниже FFP2/N95
  5. Аппарат ультразвукового исследования (УЗИ) должен находиться у кровати пациента и использоваться для визуализации сосудов перед и во время канюляции, мониторинга сердца и проводников по время канюляции, мониторинга сердечной деятельности и гемодинамики.
  6. Кровать с пациентом должна быть поднята на оптимальный уровень для облегчения канюляции
  7. Оптимальным выбором для ВВ ЭКМО является канюляция дренажной канюлей правой бедренной вены, возвратной канюлей – правой яремной вены, с обязательной эхокардиографической оценкой при проведении канюль и их правильном позиционировании в правом предсердии. Канюляция должна осуществляться по методу Сельдингера для уменьшения риска кровотечения и инфекции.

Ведение пациентов с COVID-19 на ЭКМО

Для пациентов без кровотечения или высокого риска кровотечения (количество тромбоцитов >50x109) доза гепарина перед канюляцией составляет 50 Ед/кг, для пациентов с кровотечением или высоким риском кровотечения (тромбоцитопения <50x109) доза гепарина перед канюляцией следует уменьшить до 25 Ед/кг. После начала ВВ ЭКМО должна быть начата инфузия гепарина для поддержания уровня времени активированного свертывания (ВАС) 160-180 сек или активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) 1,5 выше нормы (40-60 сек). Пациентов с активным кровотечением или тромбоцитопенией <10x109 рекомендуется вести без инфузии гепарина при поддержании скорости кровотока через контур ЭКМО не менее 3 л/мин.

После начала ЭКМО ИВЛ рекомендуется проводить в режиме «отдыха» легких: пиковое давление на вдохе не выше 20 см H2O, дыхательный объем 3-6 мл/кг, частота дыхания 10-15 в мин. Параметры объемной скорости кровотока и потока кислородо-воздушной смеси через контур ЭКМО рекомендуется подбирать для поддержания артериальной сатурации на уровне > 90%, pH>7,3, PaCO2 40-45 mm Hg (допустима гиперкапния до 60 mm Hg у пациентов с ХОБЛ).

Требуется больше информации о эффективном лечении пациентов с COVID-19 с использованием ЭКМО. Поэтому информация о применении ЭКМО при тяжелом течении COVID-19 должна собираться и анализироваться. Пожалуйста, внесите вашего пациента в Регистр РосЭКМО в тот момент, когда он будет подключен (и позже, когда выписан). Ранняя запись в Регистре позволит РосЭКМО предоставить оперативные и актуальные данные о результатах и осложнениях ЭКМО при COVID-19 в России!

Литература

  1. Ramanathan K, Antognini D, Combes A et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020
  2. Combes A, Brodie D, Bartlett R et al. Position Paper for the Organization of Extracorporeal Membrane Oxygenation Programs for Acute Respiratory Failure in Adult Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 190/5. 2014
  3. https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx
  4. https://sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19
  5. Combes A, Hajage D, Capellier G et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 378;21, 2018
  6. Abrams D, Ferguson N, Brochard L et al. ECMO for ARDS: from salvage to standard of care? The Lancet Respiratory Medicine. 2019
  7. Li M, Gu S-Ch, Wu X-C et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, 2020