Articles

Как я отключаю от ВА ЭКМО

Уважаемые коллеги!

8 июня в Critical Care команда Дэна Броди из Колумбийского университета (Нью-Йорк, 🇺🇸) опубликовала свой пошаговый подход к процессу отключения при вено-артериальной ЭКМО.

Представляем перевод статьи на русский.

Fried et al. Critical Care (2020) 24:307 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03010-5

Как я отключаю от Вено-Артериальной ЭКМО

Justin A. Fried, Amirali Masoumi, Koji Takeda and Daniel Brodie

Введение

Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (VA-ECMO) – это временное механическое устройство поддержки кровообращения, способное обеспечить надежную сердечно-легочную поддержку в течение нескольких дней или недель, чаще всего в условиях рефрактерного кардиогенного шока или остановки сердца в качестве моста для восстановления или замещения сердца (например, долговременное вспомогательное устройство для левого желудочка или пересадка сердца) [1]. Учитывая осложнения, связанные с длительным использованием VA-ECMO, необходимо разработать систематическую стратегию отключения ЭКМО. В этой статье мы рассмотрим наш стандартизированный подход к отключению от VA-ECMO у взрослых пациентов.

Соображения до отключения

VA-ECMO поддерживает кровообращение, в то время как лечение основной патологии является приоритетом, чтобы облегчить успешное отключение или переход к замещению сердца. Поскольку потенциал восстановления желудочков часто трудно определить, мы сторонники того, что все пациенты, у которых замещение сердца является реалистичным соображением, проходят раннюю оценку, даже если предполагаемой целью является восстановление сердечной функции [2–5].

Наш центр одобряет использование инвазивной гемодинамики, когда это возможно, для управления лечением при VA-ECMO. Катетер в легочной артерии предоставляет ценную информацию об условиях нагрузки левого желудочка (ЛЖ) [6]. Артерия в правой верхней конечности должна использоваться у всех пациентов с бедренной канюляцией для облегчения мониторинга пульсации и потока оксигенированной крови в дуге аорты [7]. Обычно целевыми у нас являются сердечный индекс >2,2 л/мин/м2, среднее артериальное давление (МАР) 65–80 мм рт. ст., центральное венозное давление 8–12 мм рт. ст., давление заклинивания легочных капилляров <18 мм рт. ст. Газы артериальной крови (ABG), лактат, печеночная и почечная функции отслеживаются в серийных лабораторных анализах для оценки адекватности перфузии конечных органов.

В случае одновременного использования устройства для разгрузки ЛЖ (внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) или чрескожное вспомогательное устройство для левого желудочка (pLVAD)), мы отдаем приоритет при отключении и удалении в первую очередь ВА ЭКМО, учитывая тенденцию к увеличению постнагрузки на поврежденный миокард и относительно высокую частоту осложнений при ВА ЭКМО [8]. Единственное исключение – когда возникают осложнения, непосредственно связанные с вспомогательным устройством, требующие его удаления. При использовании ВАБК в качестве устройства разгрузки ЛЖ мы поддерживаем режим 1:1 для лучшей разгрузки и обеспечения адекватного промывания корня аорты. Используемые pLVAD, в нашем учреждении чаще всего Impella (Abiomed, Danvers, MA), обычно поддерживаются на относительно низких уровнях потока (1,5-2 литра в минуту), поскольку их основное предназначение в этом случае – декомпрессия ЛЖ, а не поддержка кровообращения [8–10].

Прежде чем отключать поток ВА ЭКМО, мы снижаем вазоактивные препараты до низких уровней, учитывая вредные эффекты, связанные с этими препаратами, включая аритмию, повреждение почек и ишемию конечностей. Перед отключением ВА ЭКМО должны быть соблюдены следующие критерии: во-первых, статус пациент совместим с выздоровлением; во-вторых, функции органов восстанавливаются; в-третьих, Pa02/Fi02> 100; и в-четвертых, вазопрессоры и инотропы в разумно низких дозах (например, норэпинефрин ≤ 4 мкг/мин или добутамин <5 мкг/кг/мин). Когда эти критерии соблюдены, мы начинаем трехэтапный подход к отключению, который включает следующие этапы:

  1. ежедневная оценка возможности отключения
  2. оценка у постели больного для деканюляции
  3. окончательная оценка (рис. 1).

Рис. 1. Процесс отключения VA-ECMO.

* Критерии, необходимые для начала отключения: (1) статус пациент совместим с выздоровлением (2) функция конечных органов улучшается (3) Pa02/Fi02>100 (4) вазопрессоры и инотропы на низких уровнях (норэпинефрин ≤4 мкг/мин, добутамин <5 мкг/кг/мин)

** Любой из следующих критериев показывает неудачу пробного отключения: (1) MAP падает ниже 65–70 мм рт.ст. или уменьшается более чем на 10 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем (2) Значительное увеличение внутрисердечного давления наполнения (3) Ухудшение дыхательного статуса

Ежедневная оценка возможности отключения

Мы проводим ежедневные кратковременные снижения скорости потока ЭКМО у всех пациентов для оценки пригодности к отключению, аналогично стратегии ежедневных оценок спонтанного дыхания у пациентов с искусственной вентиляцией легких. Мы уменьшаем скорость потока с шагом 0,5 л/мин. При каждом последовательном снижении потока до минимума 2 л/мин мы ждем приблизительно 1 минуту, чтобы оценить влияние на MAP и внутрисердечное давление. Если MAP падает более чем на 10–15 мм рт. ст. или ниже 65 мм рт. ст., пациент еще не готов к отключению до этого уровня. Значительное увеличение давления наполнения правых отделов во время отключения также может представлять собой неготовность, особенно в условиях преобладающей недостаточности правого желудочка. В конце исследования скорость потока устанавливается на самом низком уровне, достигнутом в исследовании отключения, необходимом для поддержания стабильного MAP и внутрисердечного давления. При этой скорости потока оценивают ABG, лактат и полный набор инвазивной гемодинамики, чтобы определить любое влияние на гемодинамику, перфузию тканей или состояние дыхания [7]. Поскольку имеется подгруппа пациентов, которые кратковременно переносят уменьшенную поддержку, но не могут переносить уменьшенную поддержку в течение продолжительного периода времени, низкая скорость потока поддерживается в течение минимум 8 ч до дальнейших попыток отключения. Оценка возможности отключения проводится не реже одного раза в 24 часа. Эхокардиография используется для получения дополнительной информации о нативной сердечной функции при снижении скорости потока ЭКМО, особенно если у пациента были неудачные попытки отключения. В литературе предлагаются следующие параметры, связанные с успешным отключением: VTI в аорте >10 см, ФВЛЖ>20–25% и пиковая систолическая скорость кольца митрального клапана >6 см/с [11].

Оценка возможности деканюляции у кровати пациента

После того, как пациент перенес снижение потока до 2 л/мин в течение минимум 8 часов со стабильной органной функцией, проводится оценка возможности деканюляции у постели больного. Поток постепенно уменьшается до 1 л/мин в течение примерно 1 мин, чтобы обнаружить гемодинамическую нестабильность при минимальной поддержке ЭКМО. Если пациент толерантен, то кровоток возвращается к 2 л/мин и составляется план деканюляции, если первопричина изначальной декомпенсации была в достаточной степени устранена для возможности отключения поддержки ВА ЭКМО. Если пациент не толерантен к этому этапу, то поток возвращается к 2 л/мин с планами переоценки возможности каждые 24 часа.

Итоговая оценка

Когда пациент перенес пробное снижение потока ЭКМО 2 л/мин в течение минимум 8 часов со стабильной гемодинамикой и органной функцией, и переносит временное снижение до 1 л/мин, то пациента обычно берут в операционную для деканюляции ЭКМО. В это время проводится окончательная оценка, при которой поток постепенно уменьшают и пережимают канюли; проверяются параметры гемодинамики и ABG. Часто выполняется прицельная тщательная эхокардиография, чтобы оценить влияние прекращения потока ЭКМО на бивентрикулярную функцию. Если все приемлемо, выполняется деканюляция.

Вывод

Отключение от ВА ЭКМО остается сложным, но критически важным шагом в управлении экстракорпоральной поддержкой. Ключевой момент – найти баланс между минимизацией осложнений, связанных с экстракорпоральной поддержкой, и потенциальным ухудшением гемодинамики при преждевременном прекращении поддержки. Мы выступаем за стандартизированный и систематический подход к отключению, но также понимаем, что в определенных клинических сценариях может потребоваться отклонение от вышеуказанного подхода.

Литература

  1. Guglin M, Zucker MJ, Bazan VM, Bozkurt B, El Banayosy A, Estep JD, et al. Venoarterial ECMO for adults: JACC scientific expert panel. J Am Coll Cardiol. 2019;73(6):698–716.
  2. Cheng YT, Garan AR, Sanchez J, Kurlansky P, Ando M, Cevasco M, et al. Midterm outcomes of bridge-to-recovery patients after short-term mechanical circulatory support. Ann Thorac Surg. 2019;108(2):524–30.
  3. Garan AR, Malick WA, Habal M, Topkara VK, Fried J, Masoumi A, et al. Predictors of survival for patients with acute decompensated heart failure requiring extra-corporeal membrane oxygenation therapy. ASAIO J. 2019; 65(8):781–7.
  4. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, Bailey M, Sheldrake J, Rycus PT, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J. 2015;36(33):2246–56.
  5. Garan AR, Eckhardt C, Takeda K, Topkara VK, Clerkin K, Fried J, et al. Predictors of survival and ability to wean from short-term mechanical circulatory support device following acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018; 7(8):755–65.
  6. Truby LK, Takeda K, Mauro C, Yuzefpolskaya M, Garan AR, Kirtane AJ, et al. Incidence and implications of left ventricular distention during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support. ASAIO J. 2017;63(3):257–65.
  7. Brodie D, Slutsky AS, Combes A. Extracorporeal life support for adults with respiratory failure and related indications: a review. JAMA. 2019;322(6):557–68.
  8. Cevasco M, Takayama H, Ando M, Garan AR, Naka Y, Takeda K. Left ventricular distension and venting strategies for patients on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. J Thorac Dis. 2019;11(4):1676–83.
  9. Russo JJ, Aleksova N, Pitcher I, Couture E, Parlow S, Faraz M, et al. Left ventricular unloading during extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2019;73(6):654–62.
  10. Akanni OJ, Takeda K, Truby LK, Kurlansky PA, Chiuzan C, Han J, et al. EC-VAD: combined use of extracorporeal membrane oxygenation and percutaneous microaxial pump left ventricular assist device. ASAIO J. 2019;65(3):219–26.
  11. Aissaoui N, Luyt CE, Leprince P, Trouillet JL, Leger P, Pavie A, et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 2011;37(11): 1738–45.