II СОВМЕСТНЫЙ СЪЕЗД РосЭКТ/РосЭКМО

XIII РОССИЙСКИЙ СЪЕЗД РосЭКТ
VIII МЕЖДУНАРОДНАЯ ШКОЛА ЭКМО
Москва, 30 сентября-1 октября 2022 года

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Фамилия Имя Отчество _______________________________________

Год рождения _______________________________________________

Организация ________________________________________________

Должность _____________________ Ученое звание ______________

Специальность ______________________________________________

Почтовый индекс ________ Город _____________________________

Адрес ______________________________________________________

Телефон ______________________ Факс ________________________

E-mail _____________________________________________________

Прошу зарегистрировать мое участие в съезде.

Высылаю доклад, видеофильм __________________________________

Членство в Российском профсоюзе медицинских работников 
экстракорпоральных технологий (РосЭКТ): Да / Нет

Членство в Межрегиональной Общественной Организации «Экстракорпоральная Мембранная Оксигенация» (РосЭКМО): Да/Нет

Подпись ___________________ Дата заполнения _________________