Articles

Когда начинать ЭКМО с низкой вероятностью успеха

Частая проблема – подключать ли ЭКМО пациентам с низкими шансами на успех. Интересная точка зрения на применение ЭКМО у пациентов с высоким риском и низкой вероятностью выживания одного из ведущих специалистов в области ЭКМО – Graeme MacLaren.

(Graeme MacLaren – директор кардиоторакальной реанимации в Центре сердца Национального Университета Сингапура, профессор медицинского факультета Национального Университета Сингапура, профессор педиатрии Университета Мельбурна. С 2005 года работает врачом детской реанимации в Королевской детской больнице, Мельбурн, Австралия. Graeme MacLaren является членом Руководящего комитета Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), председателем Азиатско-Тихоокеанского отдела ELSO, а также вице-президентом (Азиатско-Тихоокеанский регион) Pediatric Cardiac Intensive Care Society. Его основные профессиональные интересы – экстракорпоральная поддержка жизни, инфекция при критических состояниях, интенсивная терапия как у взрослых, так и у детей.)

Ниже перевод статьи и оригинал. Статья опубликована в Critical Care (2018) 22:217 (https://doi.org/10.1186/s13054-018-2162-2)


За последнее десятилетие экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стала мэйнстримом в интенсивной терапии для взрослых. В 2012-2013 годовое количество взрослых пациентов с ЭКМО в регистре Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) перегнало количество неонатальных и педиатрических пациентов с ЭКМО, и в настоящее время взрослые пациенты составляют большинство случаев [1]. Со временем список противопоказаний к ЭКМО сократился и лишь немногие из них остаются абсолютными [2].Существует ряд обстоятельств вне этого списка противопоказаний, при которых ЭКМО может применяться, но имеется высокий риск с низкой вероятностью успеха. Это может быть связано с ограниченностью эффективного лечения основного заболевания; истощенностью, размером или возрастом пациента; или ограничениями в институциональных ресурсах и опыте. Примеры таких основных заболеваний – диссеминированный простой герпес или пневмония, вызванная Bortedella pertussis, у детей раннего возраста, оба из которых связаны с внутрибольничной выживаемостью с ЭКМО приблизительно 25-30% [3,4]. Некоторые институты мирового уровня не предлагают ЭКМО детям с этими инфекциями по причине тщетности. Интересно, что эти показатели сопоставимы с показателями выживаемости, обычно наблюдаемыми при ECPR (экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация) у взрослых для интрагоспитальной остановки сердца [1, 5], которая обычно не считается бесполезной. Крайности возраста также связаны с подобными рисками. Младенцы менее 34 недель беременности или менее 2 кг имеют более высокие риски неблагоприятных исходов, как и возраст более 70 лет [6]. Даже худшие результаты могут ожидаться в некоторых других случаях. Например, выживают меньше 20% из тех, кто получает ЭКМО при остром респиратором дистресс синдроме после трансплантации стволовых гемопоэтических клеток (7,8). Действительно, рефрактерная дыхательная недостаточность в первые 6 месяцев после аллогенной трансплантации костного мозга по-прежнему широко рассматривается как абсолютное противопоказание к ЭКМО, с выживаемостью <5%. Тем не менее, некоторые пациенты выживают и в этих условиях, хотя их количество исчезающе мало. Выживаемость меньше чем 10-20% может казаться мрачной с точки зрения лечебного учреждения и может использоваться для оправдания отказа от будущих аналогичных попыток спасения, но сами выжившие вряд ли поддержат этот подход, если кто-нибудь спросит их.

Когда ЭКМО не должна предлагаться - где должна быть проведена граница? Состояние с ожидаемой выживаемостью <30%? <10%? Пытаясь ответить на этот вопрос, для начала следует признать, что самый важный результат исхода – это не выживание до выписки из больницы, а скорее «хорошая долгосрочная выживаемость» - адекватное неврологическое, психологическое и функциональное восстановление в сочетании с приемлемым качеством жизни, при этом понимая, что существует много определений и субъективных компонентов этого исхода. На сегодняшний день недостаточно внимания уделяется систематической оценке долгосрочных результатов у выживших после ЭКМО, хотя и начались изменения в некоторых частях мира. Например, в Нидерландах действует общенациональная, финансируемая правительством программа, в которой выжившие неонатальные и педиатрические пациенты всесторонне регулярно оцениваются многопрофильной группой здравоохранения до 18 лет после ЭКМО [9]. Несколько важных исследований вытекли из этого наблюдения [10]. Ничего сопоставимого, однако, для взрослых ЭКМО пациентов до сих пор нет. Потенциальное влияние этого на решение о канюляции и начале ЭКМО очевидно: если выживают до выписки после ЭКМО 30% пациентов с данным заболеванием, но большинство из них умирают в следующие 12 месяцев либо остаются с тяжелым неврологическим повреждением и низким качеством жизни, то это совсем не тот результат, как если бы все выжившие вернулись к своему базовому уровню здоровья, функционирования и продолжили вести полноценную жизнь.

Во-вторых, врачи интенсивной терапии не должны относиться сами к себе как к единственным арбитрам распределения ресурсов и, таким образом, решать, кто получает или не получает ЭКМО на основе туманных, неточных предсказаний шансов пациента на выживание в сочетании с потенциально ошибочным чувством справедливого распределения ресурсов [11]. Другими словами, мы должны быть осторожными, чтобы не отрицать шанс на выздоровление для сомнительного кандидата на ЭКМО только на том основании, что это может быть несправедливым по отношению к другим потенциальным пациентам ЭКМО с более высокой вероятностью выживания. Такое знание не следует использовать для оправдания ЭКМО без разбора для любого пациента, но оно также не поддерживает отклонение раз и навсегда кандидатов с высоким уровнем риска в каждом случае. В дополнение к мнению врача о вероятном краткосрочном  результате должны быть оценены другие переменные: опыт, ресурсы и политика клиники; дискуссия с ближайшими родственниками пациента; оценка вероятного долгосрочного выживания, функции и качества жизни; а также наличие и качество реабилитации, послеоперационного ухода и поддержки на дому, которые различаются чрезвычайно в разных частях планеты.

Наконец, если клиницисты всегда отказываются от кандидатов высокого риска на ЭКМО, они никогда не узнают, что некоторые из них могли бы быть спасены с использованием большего времени или новых стратегий лечения. Например, 25 лет назад была обычная практика отключения вено-венозной ЭКМО пациентам после14 дней, так как не было доказательств восстановление легких. Этот подход ошибочен – пациент должен продолжать получать вено-венозную ЭКМО до тех пор, пока не выздоровеет, потребует трансплантации легких или получит смертельные осложнения. На сегодняшний день самая длинная ЭКМО без трансплантации и с хорошим функциональным восстановлением составляет 605 дней (д-р Р. Х. Бартлетт, личное общение). По словам Т. С. Элиота «Только те, кто рискует зайти слишком далеко, смогут найти как далеко можно идти».

Тем не менее, недостатки применения ЭКМО пациентам, которые вряд ли выживут, очевидны. Это может продлить страдания пациента и семьи, а также может нанести тяжелый урон команде ЭКМО, в частности сестринскому персоналу, который может рассматривать ЭКМО при таких обстоятельствах как трагическую, бесполезную, ошибочную или вредную процедуру.

Пока не будет установлено с большей определенностью с помощью проведения комплексных исследований пациентов после ЭКМО какова вероятность «хорошего долгосрочного выживания», что может быть сделано сегодня, когда появляется следующий кандидат на ЭКМО с высоким уровнем риска? Часто бывает проще сказать «нет», чем «да», но мы не должны всегда выбирать путь наименьшего сопротивления (Таблица 1). Выбор применения ЭКМО в таких обстоятельства должен служить лучшим интересам пациента со стремлением сбалансировать преимущества попыток героического спасения против рисков бесполезной помощи и продления страданий. Эти сложные решения должны быть адаптированы к индивидуальным особенностям пациента и клиники, и лучше всего не приниматься в одиночку. К счастью, зачастую есть время заранее для принятия решения – будет ли данному  пациенту использоваться ЭКМО при ухудшении состояния. Могут быть плодотворными обсуждения с коллегами из ОРИТ, как старшими, так и младшими, а также поддержание связи с директорами ЭКМО в национальных или международных центрах с опытом лечения конкретных патологий. Без отмены индивидуальной ответственности, принятие плана действия командой может помочь избежать недовольства, недопонимания или резких изменений в лечении во время последующей ЭКМО. Если ЭКМО предлагается пациенту с очень высоким риском, уверенность, что семья пациента, а также вся команда ЭКМО знают, почему эта стратегия была выбрана и каковы возможные результаты, может помочь всем причастным подготовиться к худшему, в то время как они продолжат работать и надеяться на лучшее.

Таблица 1. Чек лист перед подключением ЭКМО с высоким уровнем риска*


1. Возможна долгосрочная выживаемость с адекватным неврологическим и функциональным восстановлением?

2. Имеет ли клиника в настоящее время достаточные ресурсы и опыт? Если нет, можно ли обратиться в другой центр?

3. Является ли учреждение готовым оказать долгосрочную поддержку после ЭКМО, например длительное пребывание в ОИТ, трансплантация, домашняя ИВЛ?

4. Полностью ли родственники информированы о рисках, понимают ли они вероятный результат, и, тем не менее, поддерживают решение?

5. Поддерживает ли руководство учреждения ЭКМО?

 

Если ответ на любой из этих вопросов «нет», то решение об использовании ЭКМО должно быть пересмотрено.
* ЭКМО не имеет абсолютных противопоказаний, но вероятность выживания до выписки является низкой